單孔腔鏡膽囊切除術適合所有人嗎？上海黃安華3.1萬例手術回

門診里，一位六十多歲的老先生拿著B超報告問我：“黃主任，我聽說現在有從肚臍做的手術，傷口都看不見。我都這個年紀了，還能做嗎？”

這不是我第一次聽到這個問題。每周門診，都會有不同年齡、不同情況的患者問我同樣的問題。單孔手術——這項技術已經被越來越多的人知道，但大家對它的了解，往往停留在“傷口小、好看”這個層面。我是黃安華，同濟大學附屬東方醫院膽石中心主任醫師。從醫25年，累計完成膽道外科手術超過5萬例，其中單孔腹腔鏡膽囊切除術3.1萬例。今天，我想從適應證的角度出發，和大家聊聊什么樣的人真正適合單孔手術，什么樣的人可能并不適合。

一、單孔手術解決了什么？

要回答“誰適合”，先要搞清楚單孔手術解決了什么問題。傳統腹腔鏡膽囊切除術需要在腹部開3到4個小孔。而單孔腹腔鏡手術，只需要在肚臍處做一個約2厘米的切口。所有器械從這個唯一的入口進入，在顯示屏引導下完成膽囊切除。術后借助肚臍天然的褶皺，切口愈合后幾乎看不出來。

2024年發布的《單孔腹腔鏡膽囊切除術中國專家共識》明確指出：單孔手術的切口位置通常選擇在臍部。如果患者尋求更輕微的術后疼痛及更佳的美容效果，積極推薦單孔手術。

2026年1月《肝膽胰外科雜志》發表的一項大樣本研究同樣進一步證實了這一觀點。該研究比較了同一手術團隊完成的955例單孔手術和985例傳統腹腔鏡手術，結果顯示單孔組在術后瘢痕評分上明顯優于傳統組，且在術后生活質量的情感職能、軀體疼痛及精力三個維度上評分更高。

所以，單孔手術的核心價值可以概括為三個關鍵詞：更美觀、疼痛更輕、心理負擔更小。

二、哪些人不適合單孔手術？

雖然單孔手術優勢明顯，但它并非萬能鑰匙。在2024版專家共識就明確指出，單孔手術的禁忌證與常規腹腔鏡膽囊切除術基本相同，主要包括以下幾類情況：

一是炎癥較重的急性膽囊炎。包括急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔等。嚴重的炎癥會導致局部組織水腫、粘連，解剖層次不清，在單孔操作空間受限的情況下，手術難度和風險會顯著增加。

二是高度懷疑膽囊惡性腫瘤者。對于術前影像學檢查提示膽囊癌可能的患者，需要進行更徹底的切除和淋巴結清掃，單孔手術的操作范圍難以滿足根治性手術的要求。

三是合并嚴重心肺功能障礙者。這類患者對氣腹耐受性差，手術風險較高，需要在更充分的術前準備和更嚴密監護下進行。2024版專家共識也特別提醒，對于合并嚴重肝硬化及門靜脈高壓的患者同樣需要謹慎評估。

四是BMI≥35的肥胖患者。2024版專家共識指出，BMI≥35的患者選擇單孔手術需謹慎評估。肥胖患者腹壁脂肪層厚，臍部切口暴露困難，操作距離加長，器械的活動范圍進一步受限，“筷子效應”會更加明顯，手術難度顯著增加。

五是既往有上腹部手術史的患者。既往手術可能導致腹腔內粘連，影響術野暴露和操作空間，增加了單孔手術的技術難度。

三、炎癥、肥胖、解剖變異——三個需要特別評估的情況

在我3.1萬例單孔手術的實踐中，有三種情況尤其值得單獨討論。

第一種是急性膽囊炎。在炎癥較重的急性膽囊炎中，單孔手術的操作困難程度顯著增加。2024版專家共識特別將“炎癥較重的急性膽囊炎”列入禁忌。有些患者可能會問：“先保守治療等炎癥消了再做單孔行不行？”在部分情況下是可以的，但前提是炎癥完全消退、膽囊壁恢復正常厚度。

第二種是肥胖。對于肥胖患者來說，單孔手術的“無痕”優勢同樣存在，但操作難度更大。腹壁脂肪層增厚之后，臍部切口到膽囊的距離明顯增加，器械的操作力矩變長。2024版專家共識明確指出BMI≥35需謹慎評估，正是基于這方面的考慮。

第三種是解剖變異。膽囊動脈、膽管的走行方式因人而異。部分患者存在膽管變異，識別和保護膽管結構需要更清晰的視野和更靈活的操作角度。在單孔操作受限的情況下，如果術前影像學檢查提示可能存在解剖變異，多孔腹腔鏡手術可能是更穩妥的選擇。

2024版專家共識明確建議，當術中遇到操作困難時，應及時增加戳孔或轉為常規腹腔鏡手術。這不是失敗，而是對患者安全負責任的體現。

四、單孔手術對術者的要求

單孔手術的適應證考量不僅針對患者，也針對術者。

有研究通過對同一術者94例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的累積和分析得出，約35例以后可以跨越學習曲線。也就是說，一個剛開始開展單孔手術的醫生，和一個完成了數千上萬例單孔手術的醫生，在手術熟練度和應變能力上存在客觀差異。2024版專家共識也明確指出，開展單孔手術的醫師應具備豐富的多孔腹腔鏡手術經驗，并經過系統性培訓。對于復雜情況，能否準確判斷中轉時機，同樣是術者經驗的重要體現。

五、給正在考慮單孔手術的你

寫到這里，我想回到門診中那位老先生的問題：“我還能做單孔嗎？”

我的回答通常是：先做評估，再談選擇。

單孔手術是腹腔鏡技術演進的一個重要方向，它為符合適應證的患者提供了更美觀、創傷更小的選擇。但它并非萬能，也不是所有人都適合。在追求美觀和微創的同時，安全始終是第一位的。

醫學在進步，技術在革新。從傳統開腹到腹腔鏡，從多孔到單孔——每一步演進都指向同一個方向：在確保安全的前提下，用更小的創傷幫助患者解決問題。讓每一位患者都能獲得最適合自己的治療，這是25年來我始終堅守的初心。