宿州市醫(yī)保局：外配處方流轉(zhuǎn)，提升醫(yī)保服務(wù)效能

本文轉(zhuǎn)自：人民網(wǎng)-安徽頻道

近年來(lái)，宿州市醫(yī)保局緊扣深化醫(yī)保制度改革主線，以電子處方流轉(zhuǎn)為核心抓手，統(tǒng)籌推進(jìn)機(jī)制建設(shè)、平臺(tái)搭建、服務(wù)優(yōu)化、分類(lèi)管理與智能監(jiān)管，推動(dòng)職工門(mén)診統(tǒng)籌、慢特病及“雙通道”藥品外配服務(wù)高效落地。截至7月中旬，全市處方開(kāi)方量達(dá)50951張，結(jié)算金額3.02億元，處方流轉(zhuǎn)率100%，取藥率81.18%，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)居全省前列，醫(yī)保便民惠民與基金安全監(jiān)管實(shí)現(xiàn)雙贏。

高位統(tǒng)籌建機(jī)制，夯實(shí)流轉(zhuǎn)制度根基。市醫(yī)保局牽頭聯(lián)合衛(wèi)健、市監(jiān)部門(mén)，在深入調(diào)研基礎(chǔ)上草擬《宿州市醫(yī)保藥品外配處方規(guī)范化管理試點(diǎn)工作方案》，報(bào)市政府審批后印發(fā)，明確“數(shù)據(jù)賦能+智能監(jiān)管+部門(mén)協(xié)同”工作路徑。細(xì)化醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店五方責(zé)任，以處方流轉(zhuǎn)為紐帶推動(dòng)醫(yī)、藥、保數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)協(xié)同。統(tǒng)一接入標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范，分批推進(jìn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)保平臺(tái)、藥店端系統(tǒng)對(duì)接，開(kāi)展全流程聯(lián)調(diào)測(cè)試與人員培訓(xùn)。召開(kāi)政策解讀視頻會(huì)議，發(fā)布《致購(gòu)買(mǎi)“雙通道”藥品參保群眾的一封信》，建立“電子處方流轉(zhuǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)微信工作群”，由醫(yī)保局、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工程師在線即時(shí)答疑，有效提升醫(yī)藥機(jī)構(gòu)政策理解力與操作配合度。

數(shù)字賦能搭平臺(tái)，打通全鏈流轉(zhuǎn)通路。依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，搭建電子處方流轉(zhuǎn)中心，截至7月14日，全市394家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上線應(yīng)用，占全省接入量14.82%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)128家、零售藥店266家。實(shí)現(xiàn)二級(jí)醫(yī)院電子處方覆蓋率與定點(diǎn)藥店進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng)接入率“雙百”目標(biāo)，打通經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店間數(shù)據(jù)壁壘，處方開(kāi)具、在線審方、加密傳輸、購(gòu)藥結(jié)算、藥品追溯全鏈條線上閉環(huán)運(yùn)行，確保流轉(zhuǎn)高效、安全可溯。

優(yōu)化流程惠民生，提升群眾服務(wù)體驗(yàn)。推行“醫(yī)院開(kāi)方、就近取藥、即時(shí)結(jié)算”一站式服務(wù)，讓群眾免攜紙質(zhì)處方、免墊資跑腿。打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院續(xù)方、慢病管理、雙通道藥品等多場(chǎng)景應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)“處方跟著患者走”。支持國(guó)談藥、門(mén)診慢特病外配，群眾自主選店、配送到家，打通服務(wù)“最后一公里”。針對(duì)慢性病、老年群體簡(jiǎn)化流程，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通綠色通道，壓縮院內(nèi)排隊(duì)與往返耗時(shí)，顯著增強(qiáng)購(gòu)藥便捷度與群眾滿(mǎn)意度。

分類(lèi)管理細(xì)定級(jí)，規(guī)范藥店服務(wù)行為。根據(jù)定點(diǎn)藥店服務(wù)能力、質(zhì)量及區(qū)域分布，將其劃分為Ⅲ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、I類(lèi)及“雙通道”四級(jí)管理。Ⅲ類(lèi)提供職工普通門(mén)診購(gòu)藥結(jié)算；Ⅱ類(lèi)增加職工常見(jiàn)慢性病購(gòu)藥結(jié)算；I類(lèi)進(jìn)一步覆蓋職工特殊慢性病購(gòu)藥結(jié)算；“雙通道”藥店在I類(lèi)基礎(chǔ)上，額外承擔(dān)職工和城鄉(xiāng)居民國(guó)家談判藥品目錄內(nèi)藥品結(jié)算服務(wù)。分類(lèi)施策、精準(zhǔn)授權(quán)，引導(dǎo)藥店提升專(zhuān)業(yè)能力，確保服務(wù)層次分明、行為規(guī)范有序。

智能監(jiān)管強(qiáng)閉環(huán)，守牢醫(yī)保基金安全。線上運(yùn)用信息化手段，對(duì)處方生成、流轉(zhuǎn)、審核、結(jié)算實(shí)施全流程監(jiān)控，上線慢特病智能監(jiān)管模型，實(shí)時(shí)識(shí)別超適應(yīng)癥用藥、超量開(kāi)藥等違規(guī)行為，精準(zhǔn)防范虛假處方及欺詐騙保。運(yùn)行6個(gè)月，基金支付同比減少1056.83萬(wàn)元，成效明顯。線下開(kāi)展處方管理專(zhuān)項(xiàng)檢查，不定期抽查慢性病定點(diǎn)零售藥店，壓實(shí)藥師審方責(zé)任。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月審核全部門(mén)診慢特病處方，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季抽查（比例不低于10%），對(duì)責(zé)任醫(yī)師定期服務(wù)分析與通報(bào)；市醫(yī)保局定期發(fā)布全市慢特病結(jié)算數(shù)據(jù)，督促縣區(qū)加強(qiáng)分析應(yīng)用，形成“線上實(shí)時(shí)監(jiān)控+線下實(shí)地核查+數(shù)據(jù)定期研判”三位一體監(jiān)管格局，全力守護(hù)群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

下一步，宿州市將聚焦制度完善、智能監(jiān)管與部門(mén)協(xié)同，全面推進(jìn)醫(yī)保藥品外配處方規(guī)范化管理試點(diǎn)。一方面，健全全流程權(quán)責(zé)體系，通過(guò)分層培訓(xùn)、動(dòng)態(tài)考核和醫(yī)師資格臺(tái)賬管理，壓實(shí)處方流轉(zhuǎn)各環(huán)節(jié)責(zé)任，嚴(yán)守基金紅線；另一方面，依托醫(yī)保信息平臺(tái)設(shè)置智能預(yù)警閾值，并將定點(diǎn)藥店接入“雙通道”監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)處方與支付全流程線上審核，以數(shù)據(jù)賦能提升監(jiān)管精度。同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)三部門(mén)的數(shù)據(jù)互通與聯(lián)合執(zhí)法，重點(diǎn)核查異常處方和費(fèi)用波動(dòng)，形成監(jiān)管閉環(huán)。宿州市將以扎實(shí)舉措提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，切實(shí)守護(hù)基金安全和群眾用藥權(quán)益。（夏玉）