醫保待遇保障持續優化，居民健康獲得感不斷提升

近期，國家醫保局公布了2012年—2025年醫保待遇享受人次和費用兩組長序列數據。這是一份跨越十四年的賬本，也是一份交給全體參保人的成績單。本文根據這一公開數據，嘗試對醫保待遇的相關效果進行分析和判斷。

一、待遇享受規模持續擴大

待遇享受人次持續增長。2012年待遇享受總人次為14.7億次，2025年增至64.5億次，漲幅約3.4倍。分階段看，2018年—2025年間，待遇享受總人次由36億次增至64.5億次，增幅79%，扣除兩年疫情影響，平均每年凈增約5億人次。

人均待遇享受次數上升。2012年人均享受待遇次數為2.7次，2025年增至4.8次。分險種來看，職工與居民均有不同幅度上升。職工從2012年的4.7次，增至2018年的6.2次、2025年的8.3次；居民從2012年的0.9次，增至2018年的1.6次、2025年的3.4次。如表1所示。

人次增長的背后，不是人們生病更多了，而是醫保“管用”的范圍更寬了。2025年64.5億人次中，95.7%發生在門診，僅有4.3%發生在住院，并呈下降趨勢。如圖1所示。

門診中主要是門診慢特病人次增長較快。2025年門診慢特病8.5億人次，占總人次的13.2%，較2018年增加4.2個百分點；門（急）診人次占比82.4%，較2018年下降3.1個百分點。

二、門診保障水平不斷提高

長期以來，我國醫療保障的重點在住院，門診保障是不足的。近年來，兩項門診保障改革補了短板。

一是職工門診共濟改革，將普通門診費用納入統籌基金報銷。職工普通門（急）診費用從2021年的3764億元增至2025年的6743億元，四年增長79.2%。改革前，這些費用大多從個人賬戶支出，甚至由個人現金支付；改革后，統籌基金開始承擔部分支出。

二是門診慢特病保障范圍擴容，讓慢性病患者在門診即可享受長期報銷待遇。高血壓、糖尿病這類疾病需要常年服藥，過去患者要么只能自費，要么為了報銷“小病住院”。

如今，居民門診慢特病待遇享受人次從2018年的1.1億增至2025年的4.9億，年均增長23.5%，占居民門診總人次的比例也從7.6%提高到16.3%。職工門診慢特病待遇享受人次則從2.1億增至3.6億，年均增長7.8%。如圖2所示。

門診保障落地后，費用結構隨之改變。職工醫保醫療費中，住院占比由2019年的59.8%，降至2025年的51.6%，門診占比相應由40.2%升至48.4%；居民醫保住院占比也由83.5%降至73.9%。醫保資金正從“病重了才報”，更多地轉向“平時看病就能報”。這既減輕了參保患者的日常就醫負擔，也從源頭上減少了不必要的住院。如圖3所示。

體現在醫保總費用上，2025年不增反降。分階段看，2013年—2018年全國基本醫保待遇享受醫療費年均增長11.3%，2019年—2024年年均增速降至7.8%，增長勢頭明顯放緩。2025年醫保費用較2024年下降1.3%，增速顯著低于同期6.9%的待遇享受人次增速。剔除疫情的特殊影響后，這是十二年來全國醫保待遇享受醫療費首次出現下降。如表2、圖4所示。

三、單次看病費用連降兩年

次均費用連續兩年回落。國家醫保局成立后，隨著藥品集采、藥品談判、醫保支付方式等一系列改革政策落地，次均費用開始進入下行區間。2023年次均費用為716元，此后連續兩年下降，2025年為588元，較2023年降低17.8%，如圖5所示。

注：次均醫療費用=基本醫保待遇享受醫療費/基本醫保待遇享受總人次。

分險種看，職工和居民均出現下降。職工醫保次均費用由2023年的687元，下降至2024年的605元、2025年的571元。2024、2025兩年降幅分別為12%、5.6%。居民醫保次均費用自2023年至2025年連續三年降幅分別為1.4%、9.9%、9.6%。如表3所示。

住院費用的數據更有說服力。職工次均住院花費，2019年為11888元，2025年為11522元，六年來不升反降；居民次均住院花費從7049元漲到7339元，六年僅上漲4.1%。如圖6所示。而這期間，醫保目錄新增了數百種談判藥品，報銷范圍也一直在擴大。

住院率迎來多年來的首次下降。2025年，職工住院率為21.3%，同比下降0.4個百分點；居民住院率為20.8%，同比下降0.9個百分點。如圖7所示。

注：住院率=出院人次/參保人數×100。

從成因看，居民出院人次下降4.8%，同期居民門診慢特病人次增長18.4%，一部分原本需要住院治療的，現在門診就可以解決。小病不再住院，既改善了就醫秩序，也提升了醫保基金的使用效率。也正因如此，總量上才出現看病人次多了6.9%，醫療總費用少了1.3%。群眾多看了病，醫保總盤子反而更省了。

四、異地看病負擔明顯減輕

（一）從人次看，全國異地就醫總人次先快速增長、后平穩增長、再快速增長。2012年全國異地就醫僅1389萬人次，2018年增至6533萬人次，2025年激增至4.7億人次，占全部就醫人次的7.3%。如圖8所示。

分階段看，異地就醫增幅明顯。2012年—2016年，年均異地就醫人次2839萬；2017年—2021年異地就醫直接結算后，年均異地就醫人次增至8501萬人次；2022年—2025年異地就醫直接結算由住院覆蓋至門診后，年均異地就醫人次快速攀升至30567萬人次。這三個階段的年均增速分別為33.5%、10.6%和62.3%。如表5所示。

注：受疫情影響，2017年—2021年異地就醫年均增速下降較為明顯。

分異地類型看，跨省異地就醫規模不斷上升。2021年跨省異地就醫人次占比為15.5%，2025年增至43.8%，提高28.3個百分點；省內異地由84.5%降至56.2%。如圖9所示。這一變化反映了異地就醫政策適應人口流動的趨勢。

注：省內異地就醫人次根據國家醫保局公開的異地就醫總人次和跨省異地就醫人次計算而來，計算公式為：省內異地就醫人次=異地就醫總人次-跨省異地就醫人次。其中，跨省異地就醫人次根據職工和居民跨省異地就醫人次加總而來。

分險種看，居民與職工異地就醫規模呈縮小、擴大、再縮小趨勢。2020年以前，兩者異地就醫規模逐年縮小，2019年居民首次反超職工；2020年之后，受疫情影響，兩者差距開始擴大，直至2025年才有所收窄。2025年職工異地就醫人次占比61.9%、居民38.1%，兩者相差23.8個百分點。如圖10所示。

（二）從費用看，異地就醫總費用不斷攀升，但次均費用呈快速下降趨勢。2012年異地就醫總費用665億元，2025年增至8162億元，增長了11倍。但2012年異地就醫平均每次花費4786元，2025年降至1727元，降幅達63.9%。如圖11所示。

分階段看，2022年以來異地就醫費用增長迅速。2022年—2025年異地總費用28358億元，是2017年—2021年的1.5倍、是2012年—2016年的5.2倍。但2022年-2025年的異地次均費用2319元，不到2017年—2021年的55%、僅為2012年—2016年的60%，年均降幅28.5%。如表6所示。

注：階段次均異地費用利用階段異地總費用除以階段異地總人次計算而來。

從成因看，過去異地結算的主要是住院大病，如今大量普通門診、慢特病也納入跨省直接結算范圍。異地就醫已從“大病救急的特殊通道”，轉變為人口流動時代的“日常保障”，這一變化背后，是全國統一醫保信息平臺的建成，以及跨省直接結算服務的全面推開。

分異地類型看，跨省與省內異地費用占比趨同。2021年跨省異地就醫費用占比為31.8%，2025年增至43.8%，增加12個百分點；省內異地由68.2%降至56.2%。如圖12所示。結合圖10來看，費用與人次達到1：1。跨省異地以43.8%的人次，花了43.8%的費用；省內異地以56.2%的人次，花了56.2%的費用。

注：省內異地就醫費用根據國家醫保局公開的異地就醫總費用和跨省異地就醫費用計算而來，計算公式為：省內異地就醫費用=異地就醫總費用-跨省異地就醫費用。其中，跨省異地就醫費用根據職工和居民跨省異地就醫費用加總而來。

跨省與省內異地次均費用差異不斷縮小。2021年二者次均費用相差5415元，到2024年差距已縮小至110元，減少了5304元；2025年差距進一步收窄，跨省異地次均費用甚至低于省內異地。如圖13所示。

分險種看，職工與居民異地就醫費用占比有升有降。2017年以來，居民醫保占比一直高于職工醫保。國家醫保局成立以來（2019年以來）職工醫保占比逐年上升，2025年為41.5%，較2019年提高10.8個百分點，與居民醫保相差17個百分點。如圖14所示。結合圖12來看，2025年職工醫保以61.9%的人次，花了41.5%的費用；居民醫保以38.1%的人次，花了58.5%的費用。反映不同參保群體異地就醫病情特征的差異。

從次均費用看，主要是居民下降較快。2021年—2025年居民異地次均費用平均降幅21.3%，快于職工的18.2%，其中跨省異地次均費用降幅最為明顯，使得兩類參保群體異地次均費用差距不斷縮小。2021年居民與職工異地次均費用相差4329元，2025年降至1499元。分異地類型看，跨省異地次均費用差距由2021年的6754元降至1237元；省內異地次均費用差距由3988元降至1699元。如表7所示。

五、托底的保障網越織越密

醫保不僅是報銷工具，更是防止因病致貧返貧的托底防線。

醫療救助人次和救助金額雙增長。醫療救助總人次從2012年的8051萬增至2025年的2.94億，救助資金從231億元增至794億元。國家醫保局成立以來，救助人次翻了一倍多，救助金額增長87%，與基本醫保、大病保險形成三重保障，梯次減輕困難群眾負擔。

生育保障同步發力。黨的二十大報告提出“優化人口發展戰略，建立生育支持政策體系，降低生育、養育、教育成本”，黨的二十屆三中提出“推動建設生育友好型社會”。國家醫保局成立后，特別是2022年以來將輔助生殖技術項目納入醫保，充分體現了推動生育友好型社會建設的導向。

2022年—2025年生育保險累計基金支出5035億元，年均增速9.5%，占2014年以來生育保險基金總支出的47.5%。2022年-2025年生育保險累計享受人次11868萬，年均增速26.4%，占2014年以來生育保險享受總人次的59.7%。

六、總結

一是保障網更大了。2025年全國13.3億參保人，全年待遇享受64.5億人次，較2012年增長3.4倍；職工平均每年用醫保8.3次，居民3.4次。醫保覆蓋從“有沒有”走到了“用得上、用得多”。

二是保障網更密了。門診保障改革將統籌報銷延伸到日常看病，門診慢特病人次占比快速上升，2019年以來始終保持在10%以上。異地就醫人次年均增速由2017年—2021年的10.6%升至2022年—2025年的62.3%。醫療救助人次年均增速由2012年—2018年的8.7%升至2019年—2025年的10.7%。保障更加公平，保障的重心正在向流動人口和困難群眾傾斜。

三是錢管得更好了。近年來改革成效逐漸顯現，2019年—2025年次均住院費用年均漲幅被控制在0.5%，次均費用連續兩年下降，2025年更是首次實現“看病人次增長、總費用下降”。費用增長回落至合理區間，總費用增長源自群眾就診人次增加，而非單次看病費用上漲。

作者 | 朱鳳梅 中國社會科學院工業經濟研究所副研究員

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 徐冰冰 陳嘉蕾

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