循環(huán)監(jiān)測｜圍術(shù)期急性腎損傷的預(yù)防與管理（二）

損傷標志物

血肌酐sCr和尿量是AKI發(fā)展晚期的功能性生物標志物。只有當腎實質(zhì)損傷達50%后，sCr才會出現(xiàn)明顯變化，繼而出現(xiàn)GFR的下降。尿量的變化不能用于早期發(fā)現(xiàn)腎功能損傷，術(shù)中尿量可能無法反映容量狀態(tài)或預(yù)測術(shù)后AKI的發(fā)生。因此，目前研究旨在找出一些新型生物標志物，它們的出現(xiàn)早于sCr增加和/或尿量下降。

各類生物標志物與腎功能損傷產(chǎn)生的不同階段以及不同的損傷機制相關(guān)。其敏感性不高可能與AKI的病因異質(zhì)性有關(guān)；特異性較低可能與血清或尿液中生物標志物濃度的波動有關(guān)。

中性粒細胞載脂蛋白（NGAL）在健康人的尿液中幾乎無法檢測到，而在腎缺血或腎毒性損傷后，其在血漿和尿液中的水平明顯升高。然而，NGAL只在術(shù)前腎功能正常的患者中才能預(yù)測AKI，并且不同組織會釋放出多種NGAL異構(gòu)體，目前的床旁檢測無法對其進行區(qū)分。因此，NGAL的臨床應(yīng)用尚存爭議。

腎小管上皮細胞的細胞周期停滯參與AKI的發(fā)生。這提示細胞周期停滯相關(guān)蛋白可能有助于早期檢測AKI。當腎小管應(yīng)激時，腎小管上皮細胞會在G1期停滯，以避免細胞分裂時DNA受到損傷。組織金屬蛋白酶2抑制劑（TIMP-2）和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（IGFBP7）便在G1期停滯期間釋放，于 AKI 的發(fā)展早期就能檢測到。研究表明，TIMP-2和IGFBP7可以預(yù)測AKI的嚴重程度和死亡率。

圖2 細胞周期和TIMP-2、IGFBP7

作為麻醉醫(yī)師，我們有什么應(yīng)對策略？

圍術(shù)期藥物選擇

右美托咪定，作為一種選擇性α-2腎上腺素能受體激動劑，可能通過其抗交感、抗炎和細胞保護特性發(fā)揮腎保護作用。它還可以增強腎血流量并促進利尿，從而改善腎小球濾過。有研究表明，揮發(fā)性麻醉劑可能通過調(diào)節(jié)缺血再灌注損傷和炎癥來保護腎臟。異丙酚也可能進一步降低AKI的發(fā)生率和嚴重程度。

呋塞米可能通過抑制Na?K?2Cl同向轉(zhuǎn)運蛋白活性、增加前列腺素生成和血流量、防止內(nèi)皮細胞脫落導(dǎo)致的腎小管阻塞來改善腎髓質(zhì)的氧供需平衡。然而，此假設(shè)并未得到充分驗證。盡管如此，KIDGO指南仍然建議使用呋塞米來糾正AKI患者的體液失衡和電解質(zhì)異常。

在ERAS指南的多模式鎮(zhèn)痛策略中，非甾體抗炎藥被廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期。由于NSAIDs會影響腎血流量并可能導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎，對于有其他AKI危險因素的患者，應(yīng)謹慎使用。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）通常在術(shù)前24小時停用，以避免術(shù)中低血壓和AKI的發(fā)生。尤其是ACEI對維持腎小球濾過率的代償機制有抑制作用。

氨基糖苷類藥物可通過蛋白質(zhì)合成減少和線粒體功能障礙等過程導(dǎo)致AKI。造影劑所致的AKI的取決于造影劑的種類和劑量、CKD程度、年齡和水合狀態(tài)等因素，使用晶體液治療可減少造影劑負荷并維持正常血容量從而預(yù)防AKI的發(fā)生。

血流動力學管理

平均動脈壓(MAP)<60 mmHg持續(xù)>20分鐘或<55 mmHg 持續(xù)>10分鐘時，會增加發(fā)生AKI的風險。將MAP>65 mmHg納入目標導(dǎo)向治療 (GDT)有助于提高氧飽和度和腎小球濾過率預(yù)防AKI的發(fā)生，同時盡量縮短低血壓的持續(xù)時間。高血壓患者的目標MAP需考慮其基線MAP情況。

液體治療是處理術(shù)中低血壓的常用方法，但過量的液體輸注與術(shù)后機械通氣持續(xù)時間延長和傷口愈合不良相關(guān)。研究表明，與平衡液相比，使用生理鹽水會增加主要腎臟事件的發(fā)生率。與晶體液相比，使用羥乙基淀粉會增加ICU和膿毒癥患者腎臟替代治療率和死亡率。

嚴重貧血導(dǎo)致的腎皮質(zhì)和髓質(zhì)缺氧以及輸血引起的人體炎癥反應(yīng)都與AKI的發(fā)生相關(guān)。研究表明，術(shù)前血紅蛋白水平<8g/dl可使圍術(shù)期AKI的風險增加4倍。因此提高術(shù)前血紅蛋白水平并減少手術(shù)出血以避免不必要的輸血至關(guān)重要。

目前尚不明確哪種血管活性藥物在預(yù)防AKI方面最有效。有實驗表明，去甲腎上腺素可有效增加腎小球和髓質(zhì)的灌注壓，產(chǎn)生利尿作用。對個體而言，腎臟灌注的自身調(diào)節(jié)范圍受患者當前的疾病狀態(tài)和發(fā)病前的身體狀況。高危患者術(shù)后早期保持血流動力學穩(wěn)定，避免術(shù)后低血壓（收縮壓<90 mmHg），減少低血壓持續(xù)時間以避免AKI的發(fā)生或進展。

腎替代治療

腎替代治療（RRT）可以糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、減少過多的液體負荷，在AKI發(fā)作時及時使用可減輕癥狀，為其它疾病的綜合治療爭取寶貴時間。KDIGO指南推薦當發(fā)生危及生命的液體蓄積或嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂（例如酸中毒、各種電解質(zhì)紊亂和心包積液等）時啟用RRT。目前RRT的啟用時機大部分仍然由ICU醫(yī)生判斷，對于早期干預(yù)時機仍有爭議。一方面，早期實施RRT會增加有創(chuàng)治療的風險和并發(fā)癥，治療效果也具有不確定性；另一方面，在AKI后期合并嚴重并發(fā)癥時啟動RRT即意味著AKI已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)。

在圍術(shù)期管理中，急性腎損傷（AKI）是一個不容忽視的重要因素，對患者的轉(zhuǎn)歸有著潛在影響。手術(shù)本身的創(chuàng)傷、麻醉藥物的使用以及患者自身的基礎(chǔ)疾病等，都可能使患者在圍術(shù)期面臨 AKI 的風險。AKI 的發(fā)病機制極為復(fù)雜，涉及腎血流動力學改變、腎小管上皮細胞損傷、炎癥反應(yīng)等多個方面。為有效預(yù)防 AKI，需從優(yōu)化圍術(shù)期血流動力學管理、合理選擇藥物等多種途徑入手。對于重癥患者，一旦發(fā)生 AKI，及時啟動腎替代治療至關(guān)重要，有助于糾正電解質(zhì)紊亂，減少液體負荷，進而改善患者的預(yù)后。

參考文獻

1、 Meersch M, Schmidt C and Zarbock A. Perioperative acute kidney injury: an under-recognized problem. Anesth Analg 2017; 125(4): 1223–1232.

2、 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int 2012; 2: 1–138.

3、 Alshaikh HN, Katz NM, Gani F, et al. Financial impact of acute kidney injury after cardiac operations in the United States. Ann Thorac Surg 2018; 105(2): 469–475.

4、 KheterpalS, TremperKK, HeungM, etal. Developmentand validation of an acute kidney injury risk index for patients undergoing general surgery. Anaesthesiology 2009; 110: 505–515.

5、 Chertow GM, Lazarus JM, Christiansen CL, et al. Preoper- ative renal risk stratification. Circulation 1997; 95: 878–884. 15.

6、 Thakar CV, Arrigain S, Worley S, et al. A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 162–168.

7、 Cai J, Xu R, Yu X, et al. Volatile anaesthetics in preventing acute kidney injury after cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: 3127–3136.

8、 Yoo YC, Shim JK, Song Y, et al. Anaesthetics influence the incidence of acute kidney injury following valvular heart surgery. Kidney Int 2014; 86: 414–422.

9、 Loomba RS, Villarreal EG, Dhargalkar J, et al. The effect of dexmedetomidine on renal function after surgery: a system- atic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2022; 47(3): 287-297.

10、Bignami E, Landoni G, Biondi-Zoccai GG, et al. Epidural analgesia improves outcome in cardiac surgery: a meta-analysis of randomised controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 24: 586-597.

11、Dreischulte T, Morales DR, Bell S, et al. Combined use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with diuretics and/or renin–angiotensin system inhibitors in the community in- creases the risk of acute kidney injury. Kidney Int 2015; 88: 396–403.

12、Sun LY, Wijeysundera DN, Tait GA, et al. Association of intraoperative hypotension with acute kidney injury after elective noncardiac surgery. Anesthesiology 2015; 123: 515–523.

13、Rahbari NN, Zimmermann JB, Schmidt T, et al. Meta-analysis of standard, restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery. Br J Surg 2009; 96: 331–341.

14、Matot I, Dery E, Bulgov Y, et al. Fluid management during video-assisted thoracoscopic surgery for lung resection: a randomised, controlled trial of effects on urinary output and postoperative renal function. J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 146: 461–466.

15、Matot I, Paskaleva R, Eid L, et al. Effect of the volume of fluids administered on intraoperative oliguria in laparoscopic bariatric surgery: a randomised controlled trial. Arch Surg 2012; 147: 228–234.

16、Semler MW, Self WH and Rice TW. Balanced crystalloids versus saline in critically Ill Adults. N Engl J Med 2018; 378(20): 1951.

17、Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. 6S trial group; Scandinavian critical care trials group: hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012; 367: 124–134.

18、Meersch M, Schmidt C, Zarbock A. Perioperative acute kidney injury: an under-recognized problem. Anesthesia & Analgesia. 2017;125(4):1223-32.