專家共識｜妊娠合并肺動脈高壓患者圍術(shù)期多學(xué)科管理專家共識

妊娠合并肺動脈高壓患者圍術(shù)期多學(xué)科管理專家共識

中國心胸血管麻醉學(xué)會非心臟手術(shù)麻醉分會

中國人體健康促進(jìn)會心腦血管危重癥產(chǎn)科專業(yè)委員會

中國研究型醫(yī)院學(xué)會危重醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

妊娠合并肺動脈高壓患者圍術(shù)期多學(xué)科管理專家共識撰寫工作組

通信作者：王晟

Email: shengwang_gz@163.com

基金項目：高層次公共衛(wèi)生技術(shù)人才建設(shè)項目(領(lǐng)軍人才03-10）；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目（首發(fā)2024-2-2068）

妊娠合并肺動脈高壓（pulmonary hypertension， PH）患者是高危妊娠人群［1-3］。目前，世界范圍PH孕產(chǎn)婦病例有增加趨勢［4-6］。合并PH是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦不良結(jié)局的最主要危險因素之一［4，7-10］，其中先天性心臟病（congenital heart disease， CHD）相關(guān)PH是最常見類型［11-14］。此類患者病理生理變化復(fù)雜，而影響終止妊娠手術(shù)圍術(shù)期的安全因素較多，處理上需多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary team， MDT），管理復(fù)雜程度較大。此類患者的診療質(zhì)控已引起國內(nèi)外學(xué)界越來越多的重視［1-3，15］。

本共識的目的是為PH患者終止妊娠圍術(shù)期密切相關(guān)的婦產(chǎn)科、麻醉科和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師提供臨床實踐參考。絕大多數(shù)孕產(chǎn)婦合并PH的類型是CHD相關(guān)動脈型PH（CHD-PAH），此領(lǐng)域目前尚缺乏權(quán)威的專業(yè)共識或指南。因此，本共識內(nèi)容主要涉及CHD-PAH的臨床處理和質(zhì)量控制。繼發(fā)于瓣膜型心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、主動脈疾病和心肌病等PH的臨床管理關(guān)鍵是治療原發(fā)心血管疾病。

本共識撰寫工作組由妊娠合并PH圍術(shù)期診療相關(guān)領(lǐng)域經(jīng)驗豐富的專家組成，內(nèi)容涵蓋此領(lǐng)域現(xiàn)狀、提供臨床處理專業(yè)參考、提出進(jìn)一步研究的方向。撰寫共識前，工作組已在國際實踐指南注冊與透明化平臺進(jìn)行注冊（PREPARE-2025CN358）。本共識檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、Embase、萬方醫(yī)學(xué)和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。關(guān)鍵詞包括肺高壓、妊娠、先天性心臟病、產(chǎn)科、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、圍術(shù)期處理、pulmonary hypertension、pregnancy、congenital heart disease、obstetrics、anesthesia、critical care medicine、perioperative management等。檢索時間跨度為建庫至2025年4月，采用自由詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。在此基礎(chǔ)上，工作組起草了關(guān)鍵問題調(diào)查問卷發(fā)送至30家國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的麻醉學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)專家。基于對問卷結(jié)果的整理，形成第二輪征求意見的調(diào)查問卷并進(jìn)行發(fā)放和整理。工作組成員在廣泛征求各方意見建議后，針對妊娠合并PH患者圍術(shù)期管理最為關(guān)鍵的19個核心問題和相關(guān)推薦意見達(dá)成共識并由執(zhí)筆人完成初稿，由全體專家組成員對共識初稿進(jìn)行討論修訂。每個核心問題和推薦意見，均需要獲得至少80%專家贊成，全體專家參與評分，經(jīng)討論確定每條推薦意見的一致性水平。

核心問題1：重視PH患者孕前咨詢和避孕宣教

育齡女性懷孕前應(yīng)評估是否存在PH。孕前已經(jīng)確診PH的患者，應(yīng)通過專業(yè)咨詢，了解妊娠風(fēng)險，獲取專業(yè)的評估和建議，不宜妊娠者應(yīng)嚴(yán)格避孕［1-3］。

PH患者一旦妊娠，需行MDT病情評估，討論繼續(xù)妊娠的風(fēng)險和終止妊娠的迫切程度，并分析PH原因。對于病情復(fù)雜嚴(yán)重的患者，可轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗豐富的醫(yī)療機構(gòu)，接受包括婦產(chǎn)科、心血管病科、呼吸內(nèi)科、麻醉科和重癥醫(yī)學(xué)科等的MDT診治［16-17］。MDT應(yīng)根據(jù)孕期、原發(fā)病、PH病情、母體狀況、胎兒情況等綜合因素，討論并充分告知患者繼續(xù)妊娠風(fēng)險及相關(guān)處理決策。盡管隨著PH治療及MDT管理的進(jìn)步，母體結(jié)局有所好轉(zhuǎn)，但死亡率仍高達(dá)11%～25%［10， 18-19］，死亡原因主要是右心衰竭（right heart failure， RHF）及相關(guān)并發(fā)癥。胎兒和新生兒死亡風(fēng)險主要與早產(chǎn)、母體心輸出量（cardiac output， CO）減少和（或）低氧血癥有關(guān)［4］。如果母體SpO2＞90%，胎兒結(jié)局通常較好（胎兒丟失率10%左右）；若母體SpO2＜85%，則流產(chǎn)、胎兒生長受限、早產(chǎn)和胎兒死亡較常見，活產(chǎn)率僅為12%［20-21］。隨著孕期增加，發(fā)生不良事件的風(fēng)險顯著增加，妊娠28周以上終止妊娠的PAH患者心臟不良事件發(fā)生率為34%，是妊娠28周前終止妊娠患者的近10.9倍［22］。建議各類助產(chǎn)機構(gòu)提高合并PH孕產(chǎn)婦的圍術(shù)期管理質(zhì)控水平，也建議在各類科普宣傳中，強調(diào)合并PH患者圍術(shù)期風(fēng)險，減少和避免嚴(yán)重PH患者抱著“僥幸”心理妊娠，從根本上減少由PH及相關(guān)風(fēng)險導(dǎo)致此類患者發(fā)生不良結(jié)局的整體情況。

推薦意見1：（1）育齡期女性懷孕前應(yīng)評估PH，不宜妊娠者應(yīng)嚴(yán)格避孕；（2）對于選擇妊娠的PH患者，應(yīng)評估妊娠風(fēng)險，避免“冒險”妊娠；（3）病情嚴(yán)重PH孕婦的診療應(yīng)在具有MDT條件的醫(yī)療機構(gòu)實施。

核心問題2：了解妊娠合并PH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類

PH是指由多種異源性疾病（病因）和不同發(fā)病機制所致肺血管結(jié)構(gòu)或功能改變，導(dǎo)致肺血管阻力（pulmonary vascular resistance， PVR）和肺動脈壓（pulmonary artery pressure， PAP）增高的臨床和病理生理綜合征，心血管結(jié)構(gòu)和功能異常是此類患者的常見原發(fā)疾病［9， 23-25］。

PH的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、靜息狀態(tài)下，經(jīng)右心導(dǎo)管（right heart catheterization， RHC）測得的平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial pressure， mPAP）＞20 mmHg［9，26］。妊娠患者與非妊娠患者應(yīng)用相同的PH診斷界限值。

根據(jù)病因不同，PH目前分為5大類，分別為PAH、左心疾病相關(guān)PH、肺部疾病和（或）低氧所致PH、慢性血栓栓塞性PH、機制未明和（或）多因素所致PH（附表1）［26-28］。孕產(chǎn)婦的PH種類絕大多數(shù)為CHD-PAH［11-13］。

根據(jù)血流動力學(xué)特征，可將PH細(xì)分為毛細(xì)血管前PH、毛細(xì)血管后PH［9，28］。對于合并PH孕產(chǎn)婦臨床安全形成較大困擾的PH多為毛細(xì)血管前PH，最常見的是PAH（附表2）［4，11-13，29］。

原發(fā)心血管病理生理改變與妊娠相關(guān)血流動力學(xué)變化疊加，可導(dǎo)致妊娠合并PH患者出現(xiàn)較特殊的血流動力學(xué)表現(xiàn)。早孕期患者可能缺乏PH典型表現(xiàn)，隨著孕期增加，臨床情況可較非妊娠狀態(tài)PH患者表現(xiàn)嚴(yán)重，病情呈進(jìn)展速度加快。妊娠前較嚴(yán)重的PH患者，在妊娠初期病情即可明顯加重。目前，尚無專門用于妊娠患者PH的篩查、診斷和病情判斷的標(biāo)準(zhǔn)。臨床實踐經(jīng)驗提示，有必要建立適合妊娠合并PH患者的診療體系。

推薦意見2：（1）針對孕產(chǎn)婦PH的診斷、分類和嚴(yán)重程度分層標(biāo)準(zhǔn)與非妊娠患者相同；（2）為了進(jìn)一步了解妊娠與PH在診療過程中的特征，有必要建立專門用于妊娠合并PH患者診治和療效評價體系。

核心問題3：妊娠合并PH患者的接診、篩查和診斷流程

非妊娠PH患者的診斷，主要包括經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiograpm， TTE）篩查、血流動力學(xué)診斷、PH嚴(yán)重程度評估和病因診斷［9，28］，以上流程適用于妊娠合并PH患者，相關(guān)學(xué)科應(yīng)提高篩查妊娠合并PH患者的意識，避免漏診和誤診。原則上，對于育齡女性有PH相似表現(xiàn)的，均應(yīng)篩查是否為妊娠狀態(tài)，對于妊娠患者均應(yīng)篩查是否并存PH。

PH的早期癥狀缺乏特異性，與妊娠的生理性反應(yīng)有相似特征［9， 30］。當(dāng)高危人群出現(xiàn)以下不明原因或與孕期不相符的癥狀，如：疲勞、呼吸困難、活動耐量下降、活動后逐漸加重的呼吸困難、乏力、心悸、胸悶、暈厥、水腫、干咳、咯血等，部分患者還可表現(xiàn)為運動誘發(fā)的惡心、嘔吐或聲音嘶啞等，接診醫(yī)師應(yīng)高度懷疑是否存在PH。

妊娠期PH的篩查同非妊娠人群，化驗檢查主要包括心電圖（electrocardiogram， ECG）、TTE、血氣分析、心力衰竭相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物等［9］。ECG可表現(xiàn)為肺性P波、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯等［31］。嚴(yán)重PH患者的動脈血氣分析可提示低氧血癥和呼吸性堿中毒。血漿B型利尿鈉肽（B-type natriuretic peptide， BNP）或N末端B型利尿鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide， NT-proBNP）水平與右心室（right ventricle， RV）功能受損嚴(yán)重程度成正相關(guān)［32］。

RHC結(jié)果是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn)，對診治以及預(yù)后判斷具有重要意義［9， 33-34］。考慮到RHC的有創(chuàng)性，對于存在PH相關(guān)疾病和（或）高危因素的患者，孕期可首選TTE檢查，根據(jù)三尖瓣反流速率結(jié)合其他TTE征象評估PH的嚴(yán)重程度。對于妊娠期疑似新發(fā)PH患者，如果考慮到診斷難以確定或者治療決策的需要，可考慮RHC檢查［1， 35］。

此外，可通過胸部X線片、核素肺通氣/灌注（ventilation/perfusion， V/Q）顯像、胸部CT、肺動脈造影、心血管磁共振檢查，了解PH病因［36］。考慮到核素和放射線對胎兒的影響，進(jìn)行相關(guān)檢查前需征得患者及家屬知情同意。妊娠合并PH的診治流程見圖1。

推薦意見3：（1）原則上，對于有類似PH表現(xiàn)的育齡女性，均應(yīng)篩查是否為妊娠狀態(tài)，對于妊娠女性均篩查是否并存PH；（2）對于懷疑PH的孕婦，優(yōu)先行TTE檢查；（3）考慮到可能對胎兒造成的影響，謹(jǐn)慎使用X線或核素等PH篩查和診斷方法。

核心問題4：合并PH患者終止妊娠圍術(shù)期風(fēng)險評估

PH病理生理與妊娠心血管系統(tǒng)改變的疊加，增加了此類患者終止妊娠圍術(shù)期風(fēng)險［15，37-38］。在生殖激素作用下，妊娠后血容量和CO增加、右心前負(fù)荷增加，體循環(huán)血管阻力（systemic vascular resistance， SVR）和PVR下降，以上變化隨孕期增加而更加明顯。中、晚孕期，RV功能對PVR變化敏感性增加［39］，圍術(shù)期麻醉深度、失血、疼痛和內(nèi)環(huán)境變化等因素，均可對孕產(chǎn)婦PVR和右心功能造成影響。此外，圍術(shù)期PVR和血容量的監(jiān)測和控制方法有限，導(dǎo)致該類患者圍術(shù)期管理整體難度增大、風(fēng)險提高。

目前，尚缺乏針對妊娠合并PH患者終止妊娠圍術(shù)期風(fēng)險分層方法［1-2，16］。為提高對患者圍術(shù)期風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性，除需考慮PH嚴(yán)重程度外，還需考慮孕期、是否開始應(yīng)用抗PH靶向藥物，以及是否為急診手術(shù)等因素。以下介紹關(guān)于此類患者圍術(shù)期風(fēng)險評估較實用的方法：

（1）PH患者的WHO功能分級（WHO-FC，附表3）體現(xiàn)了PH患者心功能和運動耐量狀況［40］。常將WHO-FC Ⅰ級和WHO-FC Ⅱ級患者視為低危，WHO-FC Ⅲ級視為中危，WHO-FC Ⅳ級視為高危。應(yīng)謹(jǐn)慎甄別正常妊娠心血管系統(tǒng)變化和PH病情臨床表現(xiàn)相似方面。此外，經(jīng)過規(guī)范抗PH靶向治療的重癥患者，術(shù)前臨床表現(xiàn)可低于WHO-FC Ⅲ級，然而患者對圍術(shù)期刺激因素的耐受能力仍顯著下降。

（2）根據(jù)患者運動耐量、血清學(xué)指標(biāo)變化、血流動力學(xué)指標(biāo)以及對預(yù)后的簡易風(fēng)險分層，對PAH患者進(jìn)行風(fēng)險分層，分為低危、中危和高危［9，28，41］（附表4）。將此方法結(jié)合孕期等妊娠特征指標(biāo)，用于個體化的風(fēng)險評估，具有較好的可操作性和實用性。

以下圍術(shù)期因素，可作為PH患者圍術(shù)期風(fēng)險分層的附加參考條件：

（1）PH針對性調(diào)整治療。包括是否應(yīng)用了改善RV功能的藥物、利尿藥和抗PH靶向藥物等調(diào)整措施。合并嚴(yán)重PH孕婦經(jīng)過術(shù)前針對性調(diào)整治療，可明顯降低圍術(shù)期處理難度，降低圍術(shù)期風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率。

（2）孕期。一般來說，PH患者隨著孕期的增加，臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重。由于妊娠后血流動力學(xué)改變，多數(shù)中高危患者在孕22～24周，可出現(xiàn)顯著的血流動力學(xué)異常和心力衰竭失代償?shù)扰R床表現(xiàn)。對于此類患者，終止妊娠是救治心力衰竭的措施之一［1-3，9，17，29，42］。

（3）急診終止妊娠手術(shù)。急診手術(shù)是PH患者不良結(jié)局的危險因素之一，尤其是全麻下的急診手術(shù)，圍術(shù)期風(fēng)險顯著增加［1-2，16-17，39］。除必須急診手術(shù)的情況外，應(yīng)盡可能在完善檢查和術(shù)前調(diào)整基礎(chǔ)上行擇期手術(shù)。

（4）終止妊娠后數(shù)日內(nèi)是此類患者發(fā)生嚴(yán)重心血管不良事件的高發(fā)時段［11，43-46］。該現(xiàn)象可能與分娩期及產(chǎn)后血流動力學(xué)明顯波動，以及母體雌激素水平快速下降相關(guān)，在高危PH孕產(chǎn)婦表現(xiàn)尤為明顯。MDT應(yīng)在術(shù)中及術(shù)后重癥監(jiān)護期間，更加嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，積極預(yù)防和控制此階段的嚴(yán)重心血管不良事件發(fā)生。一般情況下，此類患者術(shù)后需在重癥醫(yī)學(xué)科停留至少3天。

推薦意見4：（1）在對妊娠合并PH患者進(jìn)行圍術(shù)期風(fēng)險評估時，要綜合考慮PH嚴(yán)重程度、孕期、術(shù)前是否采取針對PH病情的調(diào)整措施，以及是否為急診手術(shù)等，以上因素均可對PH患者終止妊娠圍術(shù)期風(fēng)險產(chǎn)生明顯影響；（2）終止妊娠后數(shù)日內(nèi)，是圍術(shù)期嚴(yán)重心血管不良事件高發(fā)時段，需要更加嚴(yán)密地監(jiān)測，積極防治嚴(yán)重心血管不良事件。建議此類患者術(shù)后需在重癥醫(yī)學(xué)科停留至少3天。

核心問題5：終止妊娠前應(yīng)用抗PH靶向藥物注意事項

目前，應(yīng)用于抗PH的靶向藥物主要包括內(nèi)皮素受體拮抗藥（endothelin receptor antagonists， ERA）、磷酸二酯酶-5（phosphodiesterase-5， PDE-5）抑制藥、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動藥、前列環(huán)素類似物和鈣通道阻滯劑等。吸入型一氧化氮（inhaled nitric oxide， iNO）是高危PH患者終止妊娠圍術(shù)期常用的抗PH藥物。合并PH孕婦應(yīng)用抗PH靶向藥物治療時，需特別關(guān)注母體血流動力學(xué)穩(wěn)定性和胎兒安全性。各類藥物用法及常見不良反應(yīng)見附表5［9，28］。

以下3類藥物避免用于孕婦抗PH治療：

（1）ERA（如波生坦等）具有明顯胎兒致畸性和影響胎盤功能等風(fēng)險，屬于妊娠期禁用藥；

（2）可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動藥（如立奧西呱等）具有胎兒毒性，屬于孕婦禁用藥；

（3）前列環(huán)素受體激動藥（如司來帕格等）用于孕婦，對胎兒的安全性存在不確定［9，47］。

對于確診PH后選擇繼續(xù)妊娠的患者，在不同孕期應(yīng)用抗PH靶向藥物中，應(yīng)注意以下方面：

（1）早孕期：確定妊娠后，需停用ERA，相對安全的藥物為前列環(huán)素類似物和PDE-5抑制藥［48-49］；

（2）中孕期：部分病情嚴(yán)重的PH孕婦在此階段出現(xiàn)心力衰竭失代償表現(xiàn)，在MDT評估中，需要對是否終止妊娠，或通過采取加強監(jiān)測、調(diào)整抗PH靶向藥物等措施繼續(xù)妊娠作出決策，嚴(yán)密監(jiān)測母體血壓、RV功能、SpO2及胎心率等關(guān)鍵指標(biāo)；

（3）晚孕期：術(shù)中和術(shù)后繼續(xù)使用抗PH靶向藥物，根據(jù)臨床需要，對于部分中高危PH患者，在術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測下，可使用iNO，并可聯(lián)合使用PDE-5抑制藥、前列環(huán)素類似物、兒茶酚胺類血管活性藥和利尿藥等。

關(guān)于可用于孕婦抗PH靶向藥物的種類和劑量選擇，可通過PH病情、心功能、胎兒情況和孕期，在專科醫(yī)師指導(dǎo)下制定個體化治療方案，圍術(shù)期應(yīng)避免快速調(diào)整或終止抗PH靶向藥物。

推薦意見5：（1）前列環(huán)素類似物和PDE-5抑制藥是妊娠期常用的抗PH靶向藥物；（2）吸入iNO配合前列環(huán)素類似物和PDE-5抑制藥，可用于部分中高危PH患者麻醉管理和術(shù)后重癥監(jiān)護管理；（3）ERA和可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動藥禁用于妊娠期PH的治療；（4）前列環(huán)素受體激動藥對胎兒的安全性尚不確定。

核心問題6：合并PH患者妊娠期管理要點

孕期管理遵循孕產(chǎn)婦安全為首要考慮的原則，由有經(jīng)驗的MDT負(fù)責(zé)實施［15，50-51］。MDT組成主要包括婦產(chǎn)科、心血管病科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科和新生兒科等，終止妊娠時機由MDT綜合研判［52］。對于中高危患者，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定由婦產(chǎn)科醫(yī)師完成院內(nèi)高危孕產(chǎn)婦救治報批流程，并同步至當(dāng)?shù)貗D幼保健機構(gòu)。

1. 早孕期

評估病情及繼續(xù)妊娠的風(fēng)險。對于部分中高危患者，應(yīng)討論繼續(xù)妊娠風(fēng)險和終止妊娠可行性，尤其是孕期首次確診PH的高危患者。終止妊娠方式為無痛人工負(fù)壓吸引術(shù)/鉗刮術(shù)。對于被告知有風(fēng)險仍選擇繼續(xù)妊娠的中高危患者，建議轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)接受診治。應(yīng)適當(dāng)縮短產(chǎn)檢間隔，一般每月1次。一旦出現(xiàn)心力衰竭快速進(jìn)展相關(guān)表現(xiàn)，應(yīng)及早干預(yù)。每次產(chǎn)檢均需詢問是否有活動受限、胸悶憋氣、暈厥等情況，進(jìn)行心肺聽診，并進(jìn)行心功能評估和相關(guān)輔助檢查等。

2. 中孕期

結(jié)合患者生育意愿討論孕期管理及終止妊娠時機。終止妊娠方式為陰道分娩或剖宮取胎術(shù)。孕20周前每2～4周產(chǎn)檢1次。孕20～28周每1～2周產(chǎn)檢1次。根據(jù)癥狀及病情評估結(jié)果可適當(dāng)調(diào)整產(chǎn)檢間隔。評估內(nèi)容包括（但不限于）以下方面：（1）心力衰竭血清學(xué)標(biāo)志物變化趨勢；（2）TTE估測PAP和RV功能是否存在惡化趨勢；（3）綜合評估患者風(fēng)險是否明顯增加；（4）胎兒生長是否與孕期相符；（5）胎兒是否存在器官發(fā)育異常；（6）是否存在妊娠相關(guān)并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病等。

對于中孕期需要終止妊娠的PH患者，注意以下管理重點：

（1）如心肺功能尚可（心功能分級Ⅰ或Ⅱ級、WHO-FC Ⅰ或Ⅱ級），評估是否耐受陰道分娩，制定分娩方案。可使用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)［53］，圍術(shù)期持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧。可行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛［54］。

（2）如心肺功能較差（心功能分級≥Ⅲ級、WHO-FC≥Ⅲ級），可考慮行硬膜外麻醉下剖宮取胎術(shù)［53，55］，根據(jù)情況選擇血流動力學(xué)監(jiān)測方法，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施，胎兒娩出后等待胎盤自然剝離。此類患者慎用促宮縮藥物。

（3）對于高危PH孕婦，終止妊娠術(shù)中需行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，可選用經(jīng)鼻濕化高流量吸氧（high-flow nasal cannula， HFNC）。必要時，使用下肢驅(qū)血帶減少胎兒娩出后回心血量快速增加對血流動力學(xué)穩(wěn)定性的沖擊。胎盤娩出后如宮縮乏力可使用子宮按摩，并與麻醉科醫(yī)師溝通、評估血流動力學(xué)狀態(tài)后，謹(jǐn)慎使用小劑量縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage， PPH）［56］。宮體肌內(nèi)注射或靜脈快速輸注縮宮素有誘發(fā)肺高壓危象（pulmonary hypertension crisis， PHC）風(fēng)險［57-58］。在縮宮素效果不佳時，可選擇宮腔填塞或子宮動脈結(jié)扎、子宮捆綁式縫合等止血措施，注意預(yù)防感染［56， 59］。

3. 晚孕期

孕28周進(jìn)入圍產(chǎn)期后，孕產(chǎn)婦心血管不良事件發(fā)生率明顯增加，孕32～34周、分娩過程及產(chǎn)后早期，是急性RHF、PHC的高發(fā)時段［15，60］。從孕28周始需MDT每1～2周評估1次。每次產(chǎn)檢都需要評估是否需終止妊娠以及是否需收入院，并根據(jù)病情提前制定含有處置風(fēng)險預(yù)案的分娩計劃，盡量避免實施急診手術(shù)。

在各個孕期，如患者出現(xiàn)以下母體情況惡化表現(xiàn)時，應(yīng)及時啟動MDT救治，包括躁動、呼吸困難、咳嗽、咯血、胸痛、暈厥，以及BNP/NT-proBNP等血清學(xué)指標(biāo)快速升高、TTE示RV功能惡化［三尖瓣環(huán)狀平面收縮偏移（tricuspid annular plane systolic excursion， TAPSE）＜16 mm，RV射血分?jǐn)?shù)＜35%、心包積液或PAP顯著升高］等。出現(xiàn)以上情況時，胎兒宮內(nèi)窘迫和早產(chǎn)風(fēng)險也顯著增加［2，11，61］。

推薦意見6：（1）對于早孕期PH患者，建議進(jìn)行MDT會診，評估病情并討論繼續(xù)妊娠可行性，終止妊娠方式可行無痛人工負(fù)壓吸引術(shù)/鉗刮術(shù)；（2）對于中孕期和晚孕期PH患者，應(yīng)縮短產(chǎn)檢間隔，根據(jù)PH病情和胎兒監(jiān)測情況，由MDT評估決定終止妊娠時機和方式，終止妊娠方式可選擇硬膜外麻醉下的經(jīng)陰道分娩、剖宮取胎術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)；（3）合并PH患者的孕期管理中，要遵循孕產(chǎn)婦安全為首要考慮的原則；（4）在考慮終止妊娠時機時，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。

核心問題7：PH患者終止妊娠術(shù)前藥物治療管理

術(shù)前使用PDE-5抑制藥和前列環(huán)素類似物的患者，終止妊娠術(shù)前需繼續(xù)使用以上藥物［48-49］。對于孕期＜34周的患者，應(yīng)術(shù)前完成促胎肺成熟治療［62］。對于高危PH孕婦，應(yīng)根據(jù)病情評估結(jié)果調(diào)整曲前列尼爾等靶向藥物應(yīng)用。在調(diào)整藥物時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，避免由于病情劇烈波動被動實施急診手術(shù)。

患者術(shù)前需要充分休息、合理膳食、避免情緒激動及體力消耗。適當(dāng)氧療對改善PH患者血流動力學(xué)有利。合理使用利尿藥有助于降低合并RHF的PH患者的RV前負(fù)荷，但是需注意避免低血壓［28］。

妊娠期至產(chǎn)后6周內(nèi)，孕產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài)，是血栓栓塞事件的高發(fā)階段［63］。妊娠合并PH患者需進(jìn)行個體化評估，決定是否進(jìn)行抗凝治療及方案［2，9］。對于妊娠前已開始抗凝治療的高危PH孕婦，術(shù)前應(yīng)繼續(xù)使用低分子肝素（low molecular weight heparin， LMWH），定期檢測抗Xa因子活性，同時密切監(jiān)測和預(yù)防血栓事件［2，64-65］。終止妊娠手術(shù)前12～24 h停用LMWH。重癥監(jiān)護期間在排除手術(shù)相關(guān)出血情況下，盡早恢復(fù)使用LMWH。

推薦意見7：（1）術(shù)前使用PDE-5抑制藥、前列環(huán)素類似物抗PH靶向藥物的孕婦，終止妊娠術(shù)前應(yīng)繼續(xù)使用；（2）終止妊娠術(shù)前應(yīng)由MDT評估商討是否需要使用或調(diào)整曲前列尼爾等靶向藥；（3）術(shù)前應(yīng)由MDT評估是否進(jìn)行抗凝治療及治療方案，對血栓和出血風(fēng)險進(jìn)行個體化評估。

核心問題8：合并PH患者終止妊娠時機及方式選擇

妊娠28周后，通過分析PH病情、孕期、心血管不良事件風(fēng)險以及胎兒發(fā)育情況等因素后，由MDT評估確定終止妊娠時機及相關(guān)圍術(shù)期管理方案。積極救治妊娠≥26周的超早產(chǎn)兒，不放棄救治妊娠24～26周的有生機兒［22，62］。

妊娠合并PH患者的最佳分娩時機目前尚無一致意見。低危PH心功能Ⅰ級的患者，多可耐受妊娠至34～35周，多數(shù)患者可妊娠至足月［14，66］。中高危PH患者需在孕28～32周期間由MDT評估終止妊娠時機，在心功能明顯下降、自覺癥狀明顯且藥物治療效果欠佳時，結(jié)合孕期需做出盡快終止妊娠的決策［11，17，35］。病情嚴(yán)重的PH患者，尤其是特發(fā)性肺動脈高壓（idiopathic pulmonary arterial hypertension， iPAH）、艾森曼格綜合征（Eisenmenger syndrome）、心功能Ⅲ或Ⅳ級的患者，任何孕期都有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需MDT個體化評估終止妊娠時機［4，17，29，35，44］。

此類患者最佳分娩方式目前尚無一致意見。低危PH且心功能分級Ⅰ或Ⅱ級的患者，多可選擇經(jīng)陰道分娩。陰道分娩雖可以降低感染、血栓等風(fēng)險，但分娩時子宮強烈收縮導(dǎo)致的左心室（left ventricle， LV）后負(fù)荷和RV前負(fù)荷增加、第二產(chǎn)程時的屏氣用力動作和疼痛刺激等，均可增加PH患者發(fā)生嚴(yán)重心血管不良事件的風(fēng)險。對于高危PH孕婦終止妊娠方式，推薦選擇硬膜外麻醉下剖宮取胎或剖宮產(chǎn)［67］。

推薦意見8：（1）在優(yōu)先考慮孕產(chǎn)婦安全的前提下，綜合分析PH病情、孕期、嚴(yán)重心血管不良事件風(fēng)險、胎兒發(fā)育情況等因素后，由MDT決定終止妊娠時機；（2）輕度PH且心功能較好的患者，多可耐受妊娠至34～35周，如果病情穩(wěn)定，在良好的監(jiān)護條件下，多數(shù)患者可妊娠至足月；（3）低危PH且心功能分級Ⅰ或Ⅱ級的患者可選擇經(jīng)陰道分娩，高危PH患者終止妊娠手術(shù)，推薦選擇硬膜外麻醉下剖宮取胎術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)。

核心問題9：妊娠合并PH患者終止妊娠手術(shù)的麻醉前準(zhǔn)備

麻醉科醫(yī)師應(yīng)具備較豐富的心血管病患者管理經(jīng)驗，需了解麻醉及手術(shù)對患者病情的影響，以及術(shù)中常見嚴(yán)重心血管不良事件的救治。麻醉預(yù)案應(yīng)包含血流動力學(xué)監(jiān)測、麻醉前病情變化、麻醉操作的實施、術(shù)中管理原則和嚴(yán)重心血管不良事件防與治等方面。此類患者麻醉中最兇險的心血管不良事件是PHC，嚴(yán)重者可發(fā)生心搏驟停和死亡。

術(shù)前MDT討論中，麻醉科醫(yī)師應(yīng)關(guān)注PH嚴(yán)重程度、左、右心功能和術(shù)前藥物治療，并對術(shù)中是否需要抗PH靶向藥物做出預(yù)判。麻醉處理意見應(yīng)包含是否選擇擇期手術(shù)、是否能滿足椎管內(nèi)麻醉條件、是否需要放置肺動脈導(dǎo)管（pulmonary artery catheter， PAC）、嚴(yán)重PPH風(fēng)險及救治預(yù)案、是否需要預(yù)先建立體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）通路及預(yù)充ECMO管道等［15， 34， 39］。

除本共識“核心問題4”中相關(guān)內(nèi)容外，還需要及時了解孕婦入室后的意識狀態(tài)改變和生命體征變化。由于環(huán)境、低室溫、焦慮等因素的影響，患者可出現(xiàn)血壓升高（或降低）、心動過速、低氧血癥加重、躁動不安或意識淡漠，甚至入室后出現(xiàn)快速進(jìn)展的心力衰竭。由于應(yīng)激刺激導(dǎo)致的PAP明顯增高，可誘發(fā)RHF、卵圓孔再通后低氧血癥加重以及反常栓塞導(dǎo)致的腦部并發(fā)癥。應(yīng)用HFNC有利于提高術(shù)中安全性［68-69］。心力衰竭和低氧血癥的加重，可加重患者的躁動不安，從而影響有創(chuàng)血流動力監(jiān)測建立和硬膜外穿刺置管過程，對此應(yīng)有所預(yù)判。

麻醉科醫(yī)師需了解患者是否存在嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂。高危患者入室后可于麻醉前行血氣分析，并針對明顯內(nèi)環(huán)境異常做出初步處理。通過采取言語安撫、加強吸氧、調(diào)整半臥位角度、應(yīng)用利尿藥和調(diào)整血管活性藥及抗PH靶向藥物等措施，有利于患者入室后的情緒和病情的穩(wěn)定。麻醉前需注意是否存在由于使用利尿藥而導(dǎo)致的低血容量狀態(tài)。

對于合并中高危PH的中、晚孕期患者行終止妊娠手術(shù)，入室后盡早行TTE檢查，協(xié)助了解患者心功能和PH病情變化，有利于提高術(shù)中安全性。術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)和血流動力學(xué)出現(xiàn)明顯波動的節(jié)點，應(yīng)用TTE協(xié)助判斷病情變化并指導(dǎo)針對性處置。

合并PH患者（尤其是中、晚孕期患者），終止妊娠手術(shù)置放PAC的適應(yīng)證主要包括（但不限于）：（1）艾森曼格綜合征；（2）中、晚孕期的高危iPAH；（3）孕期抗PH靶向藥物用量較大；（4）CHD矯治后殘余PH，肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure， PASP）估測值≥70 mmHg；（5）嚴(yán)重心力衰竭失代償，需PAC指導(dǎo)圍術(shù)期心血管用藥；（6）高危PH患者行急診終止妊娠手術(shù)；（7）高危患者術(shù)后重癥監(jiān)護期間需要動態(tài)監(jiān)測PAP。

推薦意見9：（1）麻醉科醫(yī)師應(yīng)具有較豐富的心血管病麻醉經(jīng)驗；（2）麻醉前需要確定患者是否能接受椎管內(nèi)麻醉、術(shù)中是否放置PAC、嚴(yán)重PPH風(fēng)險及救治預(yù)案、是否需要抗PH靶向藥物或NO吸入裝置、術(shù)中應(yīng)用ECMO可能性；（3）入室后盡早進(jìn)行TTE檢查，協(xié)助發(fā)現(xiàn)麻醉前的心功能和PH病情惡化，對于術(shù)中安全有利；（4）可應(yīng)用TTE協(xié)助判斷術(shù)中病情變化并指導(dǎo)針對性處置。

核心問題10：妊娠合并PH患者終止妊娠手術(shù)的麻醉實施

對于PH孕婦，尤其是存在PVR明顯增加和RV功能低下的患者，采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛、硬膜外或腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮取胎術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)，可顯著降低圍術(shù)期風(fēng)險，對改善結(jié)局有利。2022年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology， ESC）發(fā)布的《肺高壓診治指南》和2023年美國心臟協(xié)會（American Heart Association， AHA）發(fā)布的《肺高壓患者行非心臟手術(shù)的評估和管理的科學(xué)聲明》均提出，PH患者避免使用單次脊髓麻醉［9，39］。硬膜外麻醉可用于多數(shù)高危PH孕婦終止妊娠手術(shù)［17，29，35，70-73］，局麻藥可選擇1%羅哌卡因和2%利多卡因1∶1混合劑。

對于低危PH患者，多數(shù)可于腰-硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)，局麻藥種類和用量與一般患者相似。相對于腦脊液低比重或等比重局麻藥脊髓麻醉對血流動力學(xué)的影響優(yōu)于重比重。對于高危PH患者，首選硬膜外麻醉［17，29，35，39］，推薦采取緩慢分次注入局麻藥的方法，減慢麻醉平面上升速度，從而最低程度地影響血流動力學(xué)穩(wěn)定。在椎管內(nèi)阻滯起效前，可復(fù)合使用縮血管藥物穩(wěn)定血壓，待麻醉效果完善后再開始手術(shù)。除術(shù)前存在嚴(yán)重低血容量外，應(yīng)避免通過快速擴容處理麻醉后低血壓。控制麻醉平面擴散速度、適量使用縮血管加壓藥和嚴(yán)格控制補液，是高危PH患者避免麻醉中嚴(yán)重血流動力學(xué)波動的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)。縮宮素對此類患者血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)具有明顯干擾作用［74-76］。正壓通氣可增加PH患者PVR和血流動力學(xué)波動，是PH患者不良預(yù)后的危險因素［29，77-79］。除非在血流動力學(xué)與氧合狀態(tài)出現(xiàn)嚴(yán)重異常，經(jīng)過常規(guī)處理后效果不佳，原則上不選擇全身麻醉（附表6）。

推薦意見10：（1）對于合并PH患者終止妊娠手術(shù)，選擇椎管內(nèi)麻醉（包括硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉）可顯著降低圍術(shù)期風(fēng)險，對改善結(jié)局有利；（2）對于高危PH患者終止妊娠手術(shù)，可首選硬膜外麻醉，采取多次緩慢注入局麻藥的方法；縮宮素對此類患者血流動力學(xué)穩(wěn)定具有明顯干擾副作用；（3）控制硬膜外麻醉平面擴散速度、適量使用縮血管藥物和控制補液、慎用縮宮素，是高危PH患者避免麻醉中嚴(yán)重血流動力學(xué)波動的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)；（4）對于合并PH患者終止妊娠手術(shù)，除必要情況外，原則上避免應(yīng)用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

核心問題11：妊娠合并PH患者終止妊娠手術(shù)中血流動力學(xué)管理

以PVR增加為特征的PH孕婦，術(shù)前血流動力學(xué)多呈脆弱穩(wěn)定狀態(tài)。硬膜外麻醉阻滯脊髓交感神經(jīng)效應(yīng)可致SVR下降，嚴(yán)重者可誘發(fā)或加重RHF，這是此類患者麻醉中出現(xiàn)嚴(yán)重心血管不良事件的重要節(jié)點之一。配合采取輔助措施可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，包括調(diào)整正性肌力藥物用量（附表7）、輸注縮血管藥物（附表8）等。一般情況下，對于此類患者應(yīng)避免使用降低心率的藥物。

胎兒娩出后，回心血量的增加可導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，此階段是此類患者麻醉中出現(xiàn)嚴(yán)重心血管不良事件的另一個重要節(jié)點。對于高危PH產(chǎn)婦，即使應(yīng)用小劑量縮宮素，也可誘發(fā)血壓快速下降、心率增快、mPAP增加、mPAP/MAP比值下降［74-75， 80］。建議對于低危患者，可按與普通產(chǎn)婦相同的方法應(yīng)用縮宮素。對于中危患者，應(yīng)慎用縮宮素。對高危PH患者，建議避免使用縮宮素。

對于選擇全身麻醉的患者，應(yīng)按照全麻剖宮產(chǎn)和高危心臟病患者麻醉用藥原則實施誘導(dǎo)及維持。麻醉深度不足、潮氣量過大、低氧血癥和高碳酸血癥，以及各種原因?qū)е碌乃嶂卸荆蛇M(jìn)一步增加RV后負(fù)荷，嚴(yán)重者可誘發(fā)PHC［81-85］。

推薦意見11：（1）可應(yīng)用血管加壓藥、正性肌力藥和其他輔助措施，預(yù)防椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)的血壓下降；（2）應(yīng)用縮宮素可導(dǎo)致血流動力學(xué)出現(xiàn)嚴(yán)重波動，嚴(yán)重者可誘發(fā)PHC，對于高危PH患者建議避免使用縮宮素；（3）當(dāng)PH患者應(yīng)用全身麻醉時，應(yīng)避免應(yīng)激刺激、潮氣量過大、低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒等明顯影響血流動力學(xué)穩(wěn)定的因素。

核心問題12：合并PH患者圍術(shù)期抗PH靶向藥物治療

PH患者產(chǎn)后PVR多呈現(xiàn)階段性上升趨勢，導(dǎo)致RV后負(fù)荷增加，嚴(yán)重者可在重癥監(jiān)護期間出現(xiàn)RHF和PHC。多數(shù)PH患者在術(shù)后重癥監(jiān)護期間，需調(diào)整抗PH靶向藥物的應(yīng)用劑量和種類［47， 86］。

產(chǎn)前已使用PDE-5抑制藥的患者，建議產(chǎn)后及時恢復(fù)使用。對于不哺乳的患者可聯(lián)合服用ERA。靜脈輸注前列環(huán)素類似物是高危PH或合并RHF患者的最常用治療方法，常需聯(lián)合使用縮血管藥或正性肌力藥［87］。吸入NO或伊洛前列素常為PH患者產(chǎn)后的補充或升級治療手段，特別是對于因血壓低和V/Q不匹配而不能耐受腸外前列環(huán)素類似物治療的患者（附表5）。

（1）PDE-5抑制藥。孕產(chǎn)婦常用的口服PDE-5抑制藥包括西地那非和他達(dá)拉非，根據(jù)病情需要個體化調(diào)整劑量。

（2）曲前列尼爾。曲前列尼爾是目前國內(nèi)唯一可經(jīng)皮下和靜脈給藥的前列環(huán)素類似物。有研究［86］表明，對于PH孕產(chǎn)婦，靜脈輸注曲前列尼爾的起始劑量為1.25 ng·kg-1·min-1，每3小時增加1.25～2.5 ng·kg-1·min-1至有效劑量為10 ng·kg-1·min-1。在之后的24 h內(nèi)，曲前列尼爾最大劑量調(diào)整為15 ng·kg-1·min-1，中位遞增時間為34 h；待病情穩(wěn)定后，在（94.3±42.4）h期間，每3小時減少0.50～1.25 ng·kg-1·min-1至逐漸停用。

（3）iNO。一般情況下，術(shù)中和術(shù)后使用iNO濃度達(dá)到(20～40)×10-6時，可有效降低PAP。iNO對于PH患者終止妊娠后PAP的控制效果比較顯著，高危PH患者術(shù)后可與前列環(huán)素類似物合用，提升后者治療效果。停止使用iNO后可發(fā)生反跳性PAP升高。故決定停藥后，應(yīng)采取緩慢減量，并及時橋接其他抗PH靶向藥物的方法，最終完全停止吸入。

（4）伊洛前列素。使用中注意該藥物對于體循環(huán)血壓的降低效應(yīng)。

（5）針對內(nèi)皮素通路的靶向藥物。ERA僅限于非母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)后患者人群中使用。

推薦意見12：（1）PH產(chǎn)婦在產(chǎn)后需調(diào)整抗PH靶向藥物的應(yīng)用劑量和種類；（2）產(chǎn)后應(yīng)用抗PH靶向藥物，主要目的是降低PVR、改善RV功能和氧合水平、增加CO；（3）當(dāng)PH患者在應(yīng)用抗PH靶向藥物時，多需聯(lián)合使用血管加壓藥；（4）對于術(shù)后病情嚴(yán)重的PH患者，可選擇聯(lián)合使用iNO與前列環(huán)素類似物的方法，加強抗PH治療效果。

核心問題13：合并PH患者產(chǎn)后血流動力學(xué)監(jiān)測

PH患者產(chǎn)后重癥監(jiān)護重點是預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)RHF，及早采取措施逆轉(zhuǎn)病理生理學(xué)改變。此類患者重癥監(jiān)護治療主要包括3個方面（附表9）。

1. 術(shù)后一般監(jiān)護措施

（1）監(jiān)測體溫、動脈血壓、心率、心律、呼吸、出入量、中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）和中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation， ScvO2）等；

（2）監(jiān)測動脈血氣分析、血常規(guī)等，發(fā)紺型患者可設(shè)定更高的血紅蛋白目標(biāo)以優(yōu)化組織氧供；

（3）監(jiān)測凝血功能，及時發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，警惕發(fā)生靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism， VTE）；

（4）監(jiān)測肝、腎功能、心肌損傷和心力衰竭血清學(xué)指標(biāo)；

（5）觀察胸部X線片，評估PH及心力衰竭病情變化與治療效果。

2. RV功能和RHF的監(jiān)測和治療

（1）RHF表現(xiàn)為RV收縮和/或舒張功能障礙，導(dǎo)致CO降低和/或RV充盈壓升高，出現(xiàn)組織或器官繼發(fā)性功能障礙。PHC是在PH的基礎(chǔ)上，由于多種病因誘發(fā)的PVR和RV后負(fù)荷急劇升高而導(dǎo)致RV功能嚴(yán)重障礙和心源性休克的臨床危象，是PH患者術(shù)后死亡的常見原因［77， 88］。

（2）RHF的臨床診斷至少應(yīng)具備相關(guān)癥狀與體征以及右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，包括心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)（如TTE、BNP/NT-proBNP等）［89-90］。圍術(shù)期RHF通常以急性RV擴張、內(nèi)臟淤血、靜脈壓升高和CO下降為特征，常表現(xiàn)為呼吸困難加重、躁動、發(fā)紺、四肢厥冷、少尿和心動過速，以及新發(fā)房性或室性心律失常等，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為缺血缺氧性胸痛、暈厥。

（3）典型ECG征象包括V1導(dǎo)聯(lián)R∶S比＞1，V1導(dǎo)聯(lián)R波＞0.5 mV；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波寬度＞2.5 mm或V1、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波寬度＞1.5 mm等。急性RHF常出現(xiàn)竇性心動過速，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波可呈現(xiàn)為qR型。房性心律失常（尤其是心房撲動）是常見的心律失常類型。

（4）TTE是目前在重癥監(jiān)護病房（intensive care unit， ICU）內(nèi)識別PH患者發(fā)生RHF最常用的無創(chuàng)性檢查方法。通過檢查三尖瓣反流（tricuspid regurgitation， TR）可估測PASP。用于評估RV功能的參數(shù)包括右心房（right atrium， RA）/RV直徑、TR和下腔靜脈直徑/塌陷率、室間隔偏移（偏心率指數(shù)，“D征”）和反常室間隔運動、TAPSE、PASP、RV面積變化分?jǐn)?shù)（fraction of area change， FAC）、三尖瓣環(huán)速度S′、RV縱向應(yīng)變和E/e′比值等［9， 91-93］。

（5）PAC被認(rèn)為是精確測量危重患者血流動力學(xué)指標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)。對于高危PH終止妊娠手術(shù)患者，麻醉科醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)置放PAC，對于術(shù)后PAP變化的連續(xù)監(jiān)測、指導(dǎo)術(shù)后處理和觀察效果，預(yù)防PHC有較高價值［15， 29］。PAC監(jiān)測結(jié)合TTE監(jiān)測，可對患者病情變化做出更準(zhǔn)確判斷。當(dāng)病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)情況下，應(yīng)盡早拔除PAC。

3. 終末器官功能監(jiān)測和保護

對于存在RHF潛在風(fēng)險的PH患者，密切監(jiān)測組織灌注和氧合指標(biāo)變化，關(guān)注反映重要臟器的功能狀態(tài)的指標(biāo)，如BNP/NT-proBNP、肌鈣蛋白、電解質(zhì)水平以及反映肝腎功能的指標(biāo)，并利用腹部超聲監(jiān)測評估腎臟和肝臟的血流、結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)等，根據(jù)病情采取臟器功能監(jiān)測和維護措施。

推薦意見13：（1）PH患者術(shù)后ICU管理重點包括一般監(jiān)護措施、及時診治RHF以及終末器官功能監(jiān)測和保護等；（2）PAC監(jiān)測血流動力學(xué)對高危PH產(chǎn)婦術(shù)后管理和預(yù)后評估具有積極意義；（3）PAC血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)合TTE監(jiān)測，可對患者病情變化和治療效果做出更準(zhǔn)確判斷。

核心問題14：合并PH患者終止妊娠圍術(shù)期容量管理

多數(shù)妊娠合并PH患者存在容量超負(fù)荷。未經(jīng)判斷容量狀態(tài)經(jīng)驗性地快速輸液，可致RV擴張以及心肌缺血，增加誘發(fā)RHF風(fēng)險。

對于存在右心功能低下的PH患者，圍術(shù)期適當(dāng)?shù)娜萘控?fù)平衡是臨床處理的關(guān)鍵之一。使用利尿藥時，需要精細(xì)滴定，避免過度利尿致急性腎損傷和急性血流動力學(xué)波動。建議初始給予小劑量呋塞米，10～20 mg/d，根據(jù)患者反應(yīng)情況逐漸增加劑量（40 mg/d，最大劑量320 mg/d），直至尿鈉量50～70 mmol/L，尿量≥1.5～2.0 ml·kg-1·h-1。

對于大劑量利尿藥產(chǎn)生耐藥性的PH患者，建議聯(lián)合使用噻嗪類或螺內(nèi)酯以增加尿排鈉量。對于容量過負(fù)荷和低血壓并存的患者，應(yīng)采取利尿藥與縮血管藥和（或）正性肌力藥物聯(lián)合使用的方法，優(yōu)化RV前負(fù)荷、降低容量負(fù)荷、減輕組織淤血、增加組織灌注和氧供。

如果患者發(fā)生多種利尿藥抵抗，術(shù)后可選擇持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過或體外連續(xù)性超濾。應(yīng)用中應(yīng)密切監(jiān)測避免血容量過度降低。現(xiàn)有證據(jù)不支持將超濾作為PH和RHF的一線治療手段［94］。

推薦意見14：（1）提高對PH患者圍術(shù)期容量過負(fù)荷的重視程度；（2）袢利尿藥常用于PH孕產(chǎn)婦合并容量過負(fù)荷、RHF的圍術(shù)期治療，對于袢利尿藥反應(yīng)不佳的患者，可考慮聯(lián)合使用袢利尿藥與噻嗪類利尿藥或螺內(nèi)酯；（3）合并PH患者對利尿藥抵抗時，經(jīng)調(diào)整藥物效果不佳時，術(shù)后可啟動連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過或超濾。

核心問題15：合并PH患者終止妊娠圍術(shù)期正性肌力藥的應(yīng)用

PH孕產(chǎn)婦血流動力學(xué)管理的目標(biāo)是優(yōu)化CO、降低PVR、維持體循環(huán)灌注壓和重要臟器灌注。合理選用正性肌力藥可改善RV功能、RV-肺動脈（right ventricle-pulmonary artery， RV-PA）耦聯(lián)，最終改善血流動力學(xué)狀態(tài)和組織臟器灌注。常用的正性肌力藥物包括擬交感神經(jīng)類藥物（如多巴酚丁胺）和具有正性肌力特性的血管擴張藥（如米力農(nóng)、左西孟旦等）［15， 95-96］（附表7）。

（1）多巴酚丁胺。多巴酚丁胺可增加心肌收縮力，并通過降低PVR和SVR分別降低RV和LV后負(fù)荷，改善RV-PA耦聯(lián)，是PH-RHF患者首選的正性肌力藥物［97-99］。

（2）多巴胺。低或中劑量多巴胺增加CO，不影響PVR，對改善RV收縮和RV-PA耦聯(lián)有利，應(yīng)用較大劑量（＞10 μg·kg-1·min-1）時可增加PVR。

（3）腎上腺素。可明顯改善心功能，較高劑量腎上腺素可誘發(fā)心動過速、心肌需氧量增加、RV后負(fù)荷增加，有導(dǎo)致患者RV功能惡化風(fēng)險［100］。因此，應(yīng)采取逐漸緩慢調(diào)整劑量的方法，常與其他血管活性藥聯(lián)合使用。

（4）PDE-3抑制藥。最常用的選擇性PDE-3抑制藥為米力農(nóng)，它具有肺和全身血管舒張?zhí)匦裕^少引起心動過速，不易產(chǎn)生耐藥性，常需聯(lián)合使用血管加壓藥［39， 97， 101-102］。

（5）左西孟旦。左西孟旦是一種具有正性肌力和血管舒張作用鈣增敏藥，可增加心肌肌鈣蛋白C對鈣離子的親和力，改善心肌收縮力而不增加心臟氧耗或損害心肌舒張功能，可通過鉀離子通道開放和PDE-3抑制作用產(chǎn)生血管擴張效應(yīng)［103-104］。

（6）洋地黃類藥物。作為術(shù)前準(zhǔn)備常用藥物之一，合并PH患者產(chǎn)前常應(yīng)用此藥物調(diào)整血流動力學(xué)狀態(tài)，術(shù)后重癥監(jiān)護期間可繼續(xù)使用。

推薦意見15：（1）圍術(shù)期合理選用正性肌力藥物可改善RV功能、RV-PA耦聯(lián)，最終改善血流動力學(xué)狀態(tài)和臟器組織灌注，改善氧合；（2）圍術(shù)期應(yīng)用正性肌力藥時，應(yīng)考慮藥物對心率和心律的影響，大劑量應(yīng)用時要考慮藥物對PVR及心肌氧供需平衡的影響。

核心問題16：合并PH患者終止妊娠圍術(shù)期縮血管藥的應(yīng)用

縮血管藥在麻醉和重癥監(jiān)護管理中具有重要價值。使用縮血管藥的基本目標(biāo)是維持和改善體循環(huán)血壓，維護正常的冠狀動脈血供和右心功能，改善全身重要臟器組織氧供。當(dāng)PAP接近MAP時，右冠狀動脈灌注將顯著減少。在RV后負(fù)荷增加情況下，使用縮血管藥增加主動脈根部壓力，從而增加前向血流和RV心肌灌注。理想的縮血管藥效果應(yīng)在增加SVR或提升動脈血壓的前提下，不影響PVR或PAP，改善RV-PA耦聯(lián)［48， 98， 105］。

常用縮血管藥為去甲腎上腺素和血管升壓素（附表8）。臨床應(yīng)用中，通過觀察MAP、mPAP、mPAP/MAP、CO、氧合與尿量變化趨勢調(diào)整使用劑量，優(yōu)化其與正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用的效果。由于去氧腎上腺素有降低心率效應(yīng)，一般不用于此類患者的術(shù)后管理［106-107］。

推薦意見16：（1）適量單獨或聯(lián)合使用去甲腎上腺素和血管升壓素等血管加壓藥，對改善PH患者圍術(shù)期組織臟器灌注有利；（2）適量使用縮血管藥，對維護PH患者圍術(shù)期右心功能有利；（3）一般情況下，去氧腎上腺素不用于PH患者圍術(shù)期血流動力學(xué)管理。

核心問題17：合并PH患者終止妊娠術(shù)后氧療

氧療對PH患者PVR、PAP和CO的改善有利，氧合的目標(biāo)應(yīng)維持SpO2接近或大于妊娠前的基線值。合并PH患者終止妊娠后應(yīng)采取有效的氧療措施，短時間高濃度吸氧有利于改善母體血流動力學(xué)狀態(tài)。氧療方式首選經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩低流量吸氧，根據(jù)需要增加吸氧流量和濃度。

HFNC為非侵入性，操作簡單，患者耐受度高，能夠加溫和加濕氣體，同時能夠提供低水平呼氣末正壓支持效果，減少肺不張的發(fā)生，可用于此類患者術(shù)后氧療。經(jīng)HFNC途徑給予吸入型肺動脈擴張藥（如iNO、伊洛前列素等）也具備較好的可行性［108-110］。

除非有絕對臨床指征，高危PH患者應(yīng)盡量避免氣管插管和有創(chuàng)機械通氣（invasive mechanical ventilation， IMV）［77， 79， 97-98， 111-113］。一般情況下，如合并PH患者終止妊娠后采取IMV，常與病情惡化和預(yù)后不良有關(guān)。如果實施IMV，應(yīng)選擇優(yōu)化RV、保護性肺通氣策略，包括合理設(shè)置通氣指標(biāo)，保障氧合效果，盡可能減少胸膜腔內(nèi)壓增加，使用較小潮氣量等［39， 77， 114-115］。

推薦意見17：（1）通過對PH患者實施合理的氧療策略，積極維持氧合指標(biāo)接近或大于妊娠前基線值；（2）HFNC在產(chǎn)科圍術(shù)期氧療中的意義引起越來越多的重視，可同時吸入肺動脈擴張藥；（3）非必要情況下，盡量避免對PH和RHF產(chǎn)婦實施氣管插管和IMV。

核心問題18：合并PH患者終止妊娠術(shù)后急性肺栓塞的預(yù)防

對合并PH產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生急性肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism， PTE）的預(yù)防應(yīng)貫穿于術(shù)后重癥監(jiān)護處理過程。PTE可導(dǎo)致PAP和右室后負(fù)荷在短時間內(nèi)急劇升高，誘發(fā)RHF和PHC［116-118］。由于產(chǎn)后階段是VTE高發(fā)階段，建議PH產(chǎn)婦PPH情況有效控制后盡早開始抗凝治療。LMWH是合并PH產(chǎn)婦預(yù)防和治療PTE的一線藥物［64-65， 119］，一般可在術(shù)后12 h開始給予預(yù)防劑量的LMWH。

在LMWH治療期間（如依諾肝素1 mg/kg，1次/12 h，皮下注射），根據(jù)給藥后3～6 h抗Xa活性動態(tài)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥劑量，抗Xa活性目標(biāo)范圍在0.3～0.5 U/ml以上即具有確定的血栓形成預(yù)防效果［65， 120］。若產(chǎn)婦發(fā)生PTE，按一般人群PTE指南推薦原則處理［121］。對于伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、頑固性低氧血癥的肺栓塞產(chǎn)婦，治療目標(biāo)是緊急解除由血栓和強烈血管收縮引起的肺血管機械性阻塞，降低PAP和PVR。除非有明確禁忌證，建議緊急進(jìn)行藥物溶栓治療［122］。如果溶栓治療失敗或有明確禁忌證，在具備條件的機構(gòu)應(yīng)考慮進(jìn)行外科或經(jīng)皮介入治療［117， 123-124］。需要適當(dāng)調(diào)整抗PH靶向藥物、正性肌力藥物、血管加壓藥，必要時啟動使用機械輔助循環(huán)裝置。

推薦意見18：（1）PH產(chǎn)婦終止妊娠后，在PPH情況得到有效控制后應(yīng)盡早開始抗凝，預(yù)防靜脈血栓栓塞的發(fā)生；（2）低分子肝素是產(chǎn)后階段非高危急性肺栓塞患者首選的抗凝藥物；（3）對于具備溶栓條件的高危急性肺栓塞產(chǎn)婦，需盡快啟動溶栓治療，若有禁忌則考慮外科或介入取栓。

核心問題19：妊娠合并PH患者圍術(shù)期PHC的診斷和防治

合并PH患者圍術(shù)期發(fā)生PHC的臨床表現(xiàn)與羊水栓塞（amniotic fluid embolism， AFE）有相似方面（附表10），需注意鑒別診斷［125-126］。救治原則總體上與RHF救治有類似方面，但強度上通常需要進(jìn)行緊急升級。圍術(shù)期管理人員應(yīng)熟悉PHC病理生理變化、誘發(fā)因素、監(jiān)測要點、診斷及鑒別診斷以及應(yīng)急處理流程，并始終將預(yù)防PHC作為圍術(shù)期處理的重要考慮之一［39， 77］。

1. 麻醉和ICU內(nèi)發(fā)生PHC的誘因

術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、發(fā)生嚴(yán)重低血壓和快速注射縮宮素等是術(shù)中PHC的主要誘因。發(fā)生PHC時，可表現(xiàn)為PAP快速增高、體循環(huán)血壓降低、心腦及其他重要臟器低灌注、低氧血癥以及右心功能或全心功能衰竭。高危PH產(chǎn)婦（尤其是iPAH和艾森曼格綜合征）是術(shù)中PHC常見高發(fā)人群。過快輸注液體、椎管內(nèi)麻醉平面升高過快、較劇烈的疼痛刺激和子宮牽拉、注射縮宮素等是麻醉和ICU內(nèi)發(fā)生PHC常見誘因［39， 75-76， 88， 127］。

2. PHC的診斷

當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀體征、監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合手術(shù)進(jìn)程，多可快速判斷發(fā)生PHC：

（1）術(shù)中突發(fā)不明原因咳嗽、呼吸困難加重、胸痛、躁動和譫妄，嚴(yán)重者可突發(fā)意識消失；

（2）可見頸靜脈怒張、肢體濕冷、面色蒼白；

（3）ECG顯示竇性心動過速、心動過緩、頻發(fā)室早、室上速或室顫等；

（4）血流動力學(xué)監(jiān)測表現(xiàn)為CVP升高、mPAP升高、MAP下降、mPAP/MAP比值增加（一般＞1.0），SpO2下降等；

（5）TTE提示RV進(jìn)一步擴大、室間隔左移（“D”字征）、三尖瓣反流明顯加重、PASP估測值增加（一般＞70 mmHg）、RV收縮功能下降（TAPSE＜16 mm）；

（6）肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測結(jié)果，mPAP升高（一般＞50 mmHg）、心臟指數(shù)下降（一般＜2.0 L·min-1·m-2）。

3. 終止妊娠圍術(shù)期PHC與AFE的鑒別診斷

PHC較早表現(xiàn)為CVP和mPAP升高，隨之MAP下降并與mPAP升高呈相反趨勢，SpO2下降；AFE較早表現(xiàn)為SpO2下降、MAP下降和出血增加，結(jié)合手術(shù)進(jìn)程、術(shù)前PH病情、凝血狀態(tài)變化等方面綜合分析，多可快速做出兩者的鑒別診斷（附表10）。

4. 術(shù)中PHC的防治措施

（1）增加面罩吸氧濃度（純氧，流量8～10 L/min），或使用HFNC（純氧，流量40～60 L/min）；

（2）繼續(xù)應(yīng)用抗PH靶向藥物，可根據(jù)血流動力學(xué)變化調(diào)整藥物用量和聯(lián)合用藥，如輸注曲前列尼爾復(fù)合iNO，對降低PAP可產(chǎn)生明顯效果；

（3）除非有快速失血等血容量丟失情況，應(yīng)嚴(yán)格限制補液速度和用量；

（4）應(yīng)用縮血管藥和正性肌力藥，如去甲腎上腺素、血管升壓素、多巴酚丁胺等；

（5）輸注PDE-3抑制劑類藥物，PHC時PDE-3抑制劑與iNO聯(lián)合使用，可顯著降低PAP，提高PHC救治成功率；

（6）應(yīng)用強效利尿藥，如呋塞米、托拉塞米等；

（7）停止使用縮宮素等增加PVR的宮縮藥，加強應(yīng)用其他止血措施。

5. 圍術(shù)期出現(xiàn)PHC的早期征象

（1）多語躁動、面色變白或發(fā)紺、意識淡漠或消失；

（2）氧合情況進(jìn)一步惡化；

（3）室上性心動過速、快速房顫或頻發(fā)室性早搏；

（4）mPAP、mPAP/MAP比值、PVR和RV舒張末期容積進(jìn)一步增加；

（5）TR和室間隔左移進(jìn)一步加重、TAPSE進(jìn)一步下降；

（6）需要增加血管加壓藥或抗PH靶向藥物用量，才能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

在藥物處理難以逆轉(zhuǎn)血流動力學(xué)惡化趨勢情況下，需盡快行氣管插管機械通氣。插管前，誘導(dǎo)藥物可選擇依托咪酯、舒芬太尼和羅庫溴銨靜脈注射，也可使用艾司氯胺酮復(fù)合羅庫溴銨靜脈注射。必要時，及時啟動心肺復(fù)蘇和（或）ECMO救治方案。

6. 妊娠合并PH終止妊娠后啟動ECMO支持的時機和方式

在終止妊娠后24～72 h內(nèi)，由于血容量重新分布、細(xì)胞因子風(fēng)暴和右心后負(fù)荷驟變，極易誘發(fā)PHC或急性RHF，一旦發(fā)生則死亡率可高達(dá)15%～56%［11， 29， 128］。ECMO可為后續(xù)救治提供寶貴時機，也可被用作心肺功能恢復(fù)的過渡措施［129-131］。

關(guān)于此類患者應(yīng)用ECMO支持的適應(yīng)證尚無普適性建議，需結(jié)合患者個體因素和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源進(jìn)行個體化決策。借助ECMO支持，部分PH產(chǎn)婦可康復(fù)出院，但此類患者整體死亡率未見明顯改善［105， 132］。

7. 術(shù)后重癥監(jiān)護期間PHC的防治原則

防治的首要目標(biāo)是糾正RV后負(fù)荷和PVR的快速增加，防治原則如下：

(1)糾正導(dǎo)致PVR急劇升高的潛在誘因，術(shù)后椎管內(nèi)麻醉效果逐漸消散，應(yīng)考慮疼痛等應(yīng)激刺激對于PH患者術(shù)后PHC的誘發(fā)作用；

(2)調(diào)整PH靶向藥物治療，可選擇加用吸入藥物；

(3)調(diào)整正性肌力藥物（見前述）使用策略，優(yōu)化RV收縮功能；

(4)提高血管加壓藥（見前述）劑量，進(jìn)一步提升SVR，改善冠狀動脈和心肌血供；

(5)在縮血管藥和（或）正性肌力藥支持條件下通過利尿藥或超濾去除過多容量，優(yōu)化RV容積狀態(tài)和前負(fù)荷；

(6)在發(fā)生RHF或PHC時，如果藥物救治效果不佳，多學(xué)科需對建立ECMO循環(huán)輔助系統(tǒng)做出快速研判。

推薦意見19：（1）術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重低血壓、應(yīng)用縮宮素等是術(shù)中發(fā)生PHC的常見誘因；低氧血癥、二氧化碳潴留、酸中毒和椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛作用消散中的疼痛刺激是術(shù)后監(jiān)護期間發(fā)生PHC的常見誘因；（2）圍術(shù)期發(fā)生PHC可表現(xiàn)為mPAP在較短時間內(nèi)明顯升高、mPAP/MAP比值增加、RHF惡化，甚至出現(xiàn)心搏驟停，多發(fā)生于術(shù)前高危PH患者；（3）經(jīng)過藥物處理，出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的血流動力學(xué)惡化趨勢時，需盡快氣管插管機械通氣，啟動ECMO生命支持；（4）圍術(shù)期處理中，始終將采取措施預(yù)防PHC的發(fā)生作為重要考慮。

《妊娠合并肺動脈高壓患者圍術(shù)期多學(xué)科管理專家共識》撰寫工作組成員

負(fù)責(zé)人

王晟（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院麻醉手術(shù)中心）

張軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科）

張京嵐（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合ICU）

顧問

盧家凱（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院麻醉手術(shù)中心）

柳志紅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院呼吸與肺血管疾病診治中心）

顧虹（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院小兒心臟中心）

執(zhí)筆人

周曉瑞（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院麻醉手術(shù)中心）

張豪鋒（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科）

徐雪峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合ICU）

景赫（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院麻醉手術(shù)中心）

張大偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科）

靳慧君（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合ICU）

成員（按姓氏漢語拼音排序）

蔡雁（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院婦產(chǎn)科）

陳曉宇（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科）

方巍（山東省立醫(yī)院ICU）

高巖（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院ICU）

顧小萍（南京鼓樓醫(yī)院麻醉科）

郭克芳（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科）

何征宇（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院ICU）

江曉琴（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科）

雷立華（福建省立醫(yī)院麻醉科）

李文志（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科）

李燕娜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科）

林建華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科）

柳艷麗（廣東省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科）

羅哲（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護中心）

毛毅敏（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）

潘振祥（吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科）

彭文（山東省立醫(yī)院婦產(chǎn)科）

曲冬穎（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科）

宋學(xué)敏（武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科）

孫同文（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU）

王鍔（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科）

王琦光（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院先心病內(nèi)科）

王晟（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院麻醉手術(shù)中心）

王小亭（北京協(xié)和醫(yī)院ICU）

薛凌（廣東省人民醫(yī)院心臟急危重癥監(jiān)護室）

楊冬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科）

袁素（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院麻醉科）

張京嵐（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合ICU）

張軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科）

張力（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科）

張麗娜（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU）

張梅（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科）

張鐵錚（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科）

張衛(wèi)社（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院婦產(chǎn)科）

朱波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合ICU）

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.07.015