哪些因素決定蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的持續(xù)時間？

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臨床上，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉從頭側(cè)向尾側(cè)方向消退，作用持續(xù)時間可以定義為消退兩節(jié)皮區(qū)的時間（感覺阻滯平面），或者完全消退到骶段皮區(qū)的時間。

手術(shù)麻醉的持續(xù)時間取決于阻滯的空間范圍、消退的時間進程和手術(shù)的解剖定位之間復(fù)雜的相互作用。當(dāng)腦脊液局麻藥的濃度低于阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)所需的最低濃度時，就會發(fā)生阻滯消退。

消除不涉及局麻藥的代謝，而是通過脊膜血管內(nèi)的吸收而發(fā)生。因此，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的持續(xù)時間由三個因素決定：局麻藥的理化性質(zhì)（反過來，也決定其血管的吸收有效性）、總劑量和血管吸收程度。

（1）局部麻醉藥：脂溶性以及較小程度上蛋白質(zhì)結(jié)合力決定了其血管吸收的時間進程。

①普魯卡因是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中最短效的局麻藥。其作用時間短的原因在于其脂溶性和蛋白質(zhì)結(jié)合力非常低。

②2 -氯普魯卡因是一種短效的局麻藥，與利多卡因相似。然而，它不易導(dǎo)致暫時性神經(jīng)綜合征（TNS），并且完全恢復(fù)感覺運動功能時間較利多卡因短20%。

③利多卡因是一種短到中效局麻藥。由于對短暫性神經(jīng)綜合征（TNS）的關(guān)注，它的使用已大大減少。根據(jù)手術(shù)類型，TNS的發(fā)生率從15%到33%不等。

④甲哌卡因是一種短到中效局麻藥。與利多卡因相比，它提供了類似的麻醉效果而TNS發(fā)生率較低（3%~ 6%）。

⑤布比卡因是一種典型的最常用長效氨基酰胺局麻藥。布比卡因的作用程度和持續(xù)時間呈劑量依賴。

0.75%重比重布比卡因3.75~ 11.25 mg的范圍內(nèi)，每增加1mg，手術(shù)麻醉持續(xù)時間增加10min，完全恢復(fù)時間增加21min。盡管低劑量（5~7.5mg）已用于門診麻醉，但經(jīng)常因高失敗率和患者間阻滯消除的變異性而使應(yīng)用受限。

⑥雖然局麻藥可分為短、中、長效，但存在著廣泛的患者間差異（表6-5）。

在一項志愿者研究中（n=12），對同一受試者分別在3個不同場合，使用三種不同的重比重局麻藥（利多卡因100mg，布比卡因15 mg和丁卡因15mg）實施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。不僅三種藥達到感覺完全消退的平均時間不同，就是同一藥物組也變化明顯：利多卡因（234min， 137 ~ 360min）、布比卡因（438min，180~570min）和丁卡因（546min，120~720min）。

對于門診、外科短小手術(shù)（如膝關(guān)節(jié)鏡和肛周手術(shù)），不含防腐劑的2-氯普魯卡因有明顯的益處。它的作用效果可預(yù)期、作用時間短并且發(fā)生TNS的風(fēng)險最小。

注：目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局只批準(zhǔn)了2-氯普魯卡因用于外周神經(jīng)阻帶和硬脊膜外麻醉。因此，它在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中的使用在美國仍然是超說明書的。最近，歐洲醫(yī)藥局已經(jīng)批準(zhǔn)2-氯普魯卡因可用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。

（2）局麻藥劑量：對于任何給定的局麻藥，增加劑量會延長作用時間。詳見表6-5。

（3）阻滯分布：對于給定劑量的局麻藥，高平面蛛網(wǎng)膜下腔麻醉比低平面消退得更快。最可能的解釋是藥物在CSF內(nèi)分布更廣泛，結(jié)果局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的濃度降低，以及表面積更大，導(dǎo)致血管吸收更迅速。

（4）麻醉輔助藥：常用輔助藥用于延長（和加強）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉包括：

①α腎上腺素能受體激動藥：腎上腺素通過腎上腺素介導(dǎo)血管收縮，減少血管吸收，從而延長蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的持續(xù)時間。鞘內(nèi)使用腎上腺素的臨床效果取決于局麻藥的種類。例如，雖然在利多卡因中加入0.2mg腎上腺素并沒有延長胸椎麻醉的持續(xù)時間，但它會使腰骶麻醉的持續(xù)時間增加25%~30%。

同樣，在15mg普通布比卡因中加入0.2mg腎上腺素，不延長胸椎麻醉持續(xù)時間，但會使腰椎麻醉持續(xù)時間增加20%。與之相反，0.2~0.3mg腎上腺素明顯延長丁卡因在所有皮區(qū)水平的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉持續(xù)時間，達到30% ~ 50%。

【臨床要點】

因為腎上腺素可以顯著延遲骶神經(jīng)自主功能的恢復(fù)（自主排尿能力），增加尿潴留和膀胱過度膨脹的風(fēng)險，因此它不適用于門診手術(shù)。

②阿片類藥物：阿片類藥物與位于脊髓后角的膠質(zhì)區(qū)灰質(zhì)內(nèi)受體相結(jié)合。脊髓介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛通過幾種機制發(fā)生：一是增加K離子電導(dǎo)性，使上行突觸后二級投射神經(jīng)元超極化；二是脊髓腺苷的釋放；三是抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如谷氨酸和P物質(zhì)）從初級傳入神經(jīng)元的釋放。

a.芬太尼是最常用的鞘內(nèi)阿片類藥物。芬太尼的親脂性解釋了它快速起效（5 ~10min）和中等持續(xù)時間（60~120min）的性質(zhì)。臨床研究已經(jīng)證明，在利多卡因或布比卡因中加入20 ~ 25μg芬太尼可增加蛛網(wǎng)膜下腔麻醉作用時間，而不延長感覺運動和膀胱功能的恢復(fù)時間。

b.嗎啡是最常用的親水性阿片類藥物。它的理化特性導(dǎo)致其起效緩慢（30~60min），加上作用時間長，這使得它非常適合術(shù)后鎮(zhèn)痛。100~200μg劑量的嗎啡為剖宮產(chǎn)術(shù)、經(jīng)腹子宮切除術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)提供長時間鎮(zhèn)痛（24h）。

如此低的劑量，呼吸抑制的風(fēng)險很小。相比之下，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)所需的最低有效鎮(zhèn)痛劑量是300~500ug。在此劑量之下，副作用（如惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢、呼吸抑制）的發(fā)生率就會明顯增加。

本文轉(zhuǎn)載自：麻醉MedicalGroup

責(zé)任編輯：肖瀟

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