孕24+5周胎膜早破，引產時心率飆升140，產科醫生怎么救？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

病例情況

患者，女性，27歲，孕2產0，因“停經24+5周，陰道流液4h余”入院。平素月經規律，周期29d，經期4~5d，末次月經時間2020年10月19日，預產期2021年7月26日。

于2020年11月8日因“男方因素”行體外受精-胚胎（IVF-ET）移植冷凍囊胚1枚，孕早期陰道置入“黃體酮軟膠囊、口服地屈孕酮片”保胎治療。

孕14+4周

勞累后陰道流血1次，B超提示胎盤下緣血竇，胎盤下緣達宮頸內口，口服地屈孕酮片保胎治療后緩解。

孕22周

因超聲檢查提示宮頸管內口呈“U”形擴張，前后徑11mm，有效宮頸管長約13mm，遂行宮頸環扎術，術后給予抑制宮縮、預防感染等治療，病情平穩后出院。

孕24+5周

入院4h前無明顯誘因出現陰道流液，色清亮，無腹痛及陰道流血，以“胎膜早破；宮頸環扎術后”收入醫院產科治療。入院后告知母兒相關風險，患者及家屬表示放棄保胎，要求引產，遂拆除宮頸環扎線，給予克林霉素預防感染、頰黏膜含化米索前列醇片引產。

入院當日11:30

患者突發寒戰、體溫38.8℃，降鈣素原檢測0.16ng/ml，白細胞總數11.81×109/L，中性粒細胞百分比95.3%，C反應蛋白23.53mg/L，留取血培養、陰道分泌物培養，升級抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，并給予布洛芬退熱治療。

入院當日18:00

患者規律宮縮痛，煩躁，生命體征示體溫37.8°C，心率140次/min，呼吸35次/min，血壓80/51mmHg（1mmHg=0.133kPa），考慮“膿毒癥、膿毒性休克”，轉入我科進一步治療。

• 既往史：否認慢性疾病病史。

• 手術史：2020年9月于我院行宮腔鏡下宮腔粘連分離術+上環術，1個月后取環術。

• 過敏史：對“頭孢唑林鈉”藥物過敏。

• 生育史：2019年行IVF-ET，孕12+周因“稽留流產”行藥物+人工流產術。

入室體格檢查：神志清，精神差，煩躁，自覺頭暈、口渴，規律宮縮痛。體溫38.9℃，心率140次/min，呼吸37次/min，血壓89/37 mmHg，雙肺聽診未聞及明顯干濕性啰音，心臟聽診心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹膨隆，叩診呈鼓音，無壓痛及反跳痛；

產科檢查：宮底平臍，可觸及規律宮縮，陰道檢查：宮頸展平，質地中，宮口開1cm，先露?2cm，陰道少量流液，渾濁，可聞及異味。

二、檢查

血氣分析：pH：7.42，PCO2：18mmHg，PO2：166mmHg，堿剩余（BE）：-10.7mmol/L，乳酸（Lac）：8.8mmol/L。

肝、腎功能：谷丙轉氨酶15.09U/L，谷草轉氨酶34.08U/L，總蛋白47.69g/L，白蛋白26.40g/L，尿素4.40mmol/L，肌酐131.86μmol/L。

床旁超聲：下腔靜脈約1.5cm，呼吸變異度>50%，提示循環容量不足；心臟功能基本正常。

三：診斷與鑒別診斷

診斷：

患者病情進展迅速，有寒戰、高熱，收縮壓<100 mmHg，呼吸頻率>25次/min，煩躁不安，快速器官功能障礙評分（quick sequential organ failure assessment，qSOFA）評分3分，進行充分液體復蘇后仍需要去甲腎上腺素維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），乳酸明顯升高，膿毒癥、膿毒性休克診斷明確。

鑒別診斷

（1）低血容量性休克：

低血容量性休克主要發生機制是機體急性的大量失血或者體液丟失，導致有效循環血容量減少所致，通過積極的補液，補充血容量以后癥狀可緩解，可通過病史、臨床表現及輔助檢查等鑒別。

（2）心源性休克：

心源性休克以心肌梗死后最多見，多由心臟疾病所引起，無明顯的感染癥狀，心臟超聲可見心臟射血分數、室壁運動等指標異常。可通過疾病病史、臨床表現、心臟超聲等鑒別。

（3）梗阻性休克：

梗阻性休克指心血管回路中血流梗阻引起的休克，影像學檢查可發現心包壓塞、肺栓塞、肺動脈高壓、主動脈夾層等征象。

四：治療

入室后立即開始液體復蘇，3h內給予晶體液約3000ml（約40ml/kg）、人血白蛋白20g，抗生素升級為美羅培南聯合奧硝唑抗感染治療。

入室1h經陰道分娩一女死胎，體重820g，羊水Ⅲ度污染，有臭味，留取胎兒外耳道分泌物培養后送病理檢查。建立中心靜脈置管給予去甲腎上腺素升壓、橈動脈置管監測有創動脈血壓。經積極復蘇治療，入室5 h后動脈血乳酸由入室1h的10.9mmol/L降至5.3mmol/L。

入室后14h液體總入量4588ml，尿量215ml，去甲腎上腺素用量達1.5μg/（kg·min），但患者血壓84/43 mmHg（MAP57mmHg），未達到MAP≥65mmHg的初始復蘇目標。復查血肌酐114.39μmol/L，入室后14h尿量約0.2ml/（kg·h），有急性腎損傷發生，肺部聽診雙下肺可聞及濕啰音，床旁超聲評估下肺可見散在B線，下腔靜脈寬度約2cm、下腔靜脈呼吸變異度<30%，心臟功能暫未見明顯異常，提示患者液體負荷較重，繼續補液可能導致嚴重肺水腫。

考慮患者在經過充分的液體復蘇及血管活性藥物治療后血流動力學仍不穩定，靜脈使用氫化可的松200 mg/d，加用激素后患者血壓逐漸穩定，控制液體入量同時加用呋塞米利尿減輕液體負荷、無創正壓通氣減少肺部液體滲出。

入室38h，患者生命體征：體溫38.5℃，心率125次/min，呼吸30次/d，血壓102/53mmHg（MAP69 mmHg）。患者血壓較前改善，但去甲腎上腺素用量仍大，約1.2μg/（kg·min），再次進行床旁超聲評估顯示患者左心功能障礙，左心室射血分數約40%，B型尿鈉肽1669.8 pg/ml，考慮患者出現膿毒癥相關心肌功能障礙，加用多巴酚丁胺注射液強心治療后去甲腎上腺素用量逐漸減少。

入室3d陰道分泌物、血培養、胎兒外耳道分泌物培養結果回報：大腸埃希菌，藥敏結果提示對美羅培南及哌拉西林鈉他唑巴坦鈉均敏感。經治療患者病情逐漸穩定，尿量恢復正常。

入室4d停用去甲腎上腺素，入室5d停用氫化可的松及多巴酚丁胺，入室8d抗生素降階梯為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。乳酸、降鈣素原、B型尿鈉肽變化趨勢見圖1、圖2、圖3。

圖1 患者乳酸變化趨勢

圖2 患者降鈣素原變化趨勢

圖3 患者B型尿鈉肽變化趨勢

五、治療結果、隨訪及轉歸

于2021年4月20日轉出婦產科重癥監護室，繼續在產科普通病區抗感染治療，于2021年4月23日停用抗生素，出院前復查白細胞計數、降鈣素原、C反應蛋白、B型尿鈉肽、心肌酶譜、肝腎功能等指標均恢復正常，于2021年4月28日痊愈出院。后續隨訪了解到患者子宮復舊好，月經規律，無相關臟器后遺癥。

六、經驗總結

宮頸環扎術是治療子宮頸機能不全的重要措施，有研究表明，經陰道宮頸環扎術孕婦的宮內感染或絨毛膜羊膜炎的發生率為18.5%[3]，一旦發生宮內感染，胎膜早破的發生風險也將增加。

宮腔感染是膿毒癥孕產婦的首位病因[4]，膿毒癥病情進展迅速，一旦發生膿毒性休克，病死率將明顯升高，可引起急性心衰、急性腎損傷、呼吸衰竭、凝血異常等多臟器功能障礙。

2021年拯救膿毒癥運動（Surviving Sepsis Campaign，SSC）指南[1]推薦對于可能發生膿毒癥休克或高度疑診膿毒癥的患者，推薦1h內立即使用抗菌藥物，抗菌藥物的延遲應用將導致膿毒性休克患者病死率升高。

血清降鈣素原在細菌感染時可迅速升高，但是本例患者在發病早期血清降鈣素原并未明顯升高，若僅以降鈣素原指導抗生素使用，可能出現使用延誤的情況。在妊娠患者中，膿毒癥的早期識別非常重要，只有早期識別出膿毒癥患者，才能及時開始膿毒癥的治療和復蘇。

qSOFA是臨床常用的膿毒癥篩查方法，根據妊娠生理特點改良的產科qSOFA包括：收縮壓<90mmHg、呼吸頻率≥25次/min和精神狀態的改變[5]。但是qSOFA特異性較高、敏感性較低，在臨床應用中應結合其他的膿毒癥篩查工具進行早期評估。

2021年SSC指南推薦的膿毒癥早期復蘇集束化治療策略主要包括[1]：

（1）檢測乳酸水平，初始乳酸>2 mmol/L時再次測量；

（2）給予抗生素治療前留取血培養；

（3）采用廣譜抗生素治療；

（4）低血壓或乳酸≥4 mmol/L時快速補充晶體液30 ml/kg；

（5）液體復蘇期間或之后如有持續低血壓，應使用血管升壓藥物以維持MAP≥65 mmHg[1]。

對于膿毒性休克患者要盡快進行有創動脈血壓監測，并且及時建立中心靜脈通路以便血管活性藥物的應用，推薦首選去甲腎上腺素作為升壓藥物。

乳酸是組織無氧代謝的產物，是反映組織灌注不足和細胞缺氧比較敏感的指標，乳酸清除率指導下的復蘇治療可降低膿毒癥患者的病死率[6]。本例患者在早期復蘇過程中遵循了指南推薦的集束化治療策略，救治經過對類似病例具有借鑒意義。

液體復蘇是膿毒性休克患者治療的基礎，2021版SSC指南建議使用平衡鹽晶體液進行復蘇，對需要大量復蘇的患者建議使用白蛋白[1]，本例患者在早期復蘇階段使用了復方氯化鈉聯合白蛋白的液體復蘇方案，符合指南推薦意見。

膿毒性休克實質上是由于血管張力降低引起的分布性休克，伴有微循環障礙、毛細血管滲漏，管內液體大量滲漏至組織間隙，導致有效循環容量不足、全身水腫、多漿膜腔積液[7]。無限制的液體復蘇有引起心衰、肺水腫的風險。

有研究顯示，床旁超聲可準確預測膿毒癥患者的心功能及容量反應性，與有創血流動力學監測方法脈搏指示連續心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）具有較好的一致性[8]，而且重癥超聲具有無創、快速、無輻射的優點，超聲輔助下的精準液體管理是治療膿毒性休克的關鍵[9]。

本例在積極的液體復蘇后通過床旁超聲評估肺部、下腔靜脈寬度、下腔靜脈呼吸變異度以及心臟功能，發現患者液體負荷重、肺水腫、心功能減退等病情變化，及時限制了液體入量，加用了糖皮質激素、利尿劑以及強心藥物，最終改善了患者病情。

綜上所述，本例按照SSC指南進行膿毒性休克的診治，對臨床類似病例具有很好的借鑒意義[1]。膿毒性休克病情進展迅速，可引起多臟器功能障礙，產科醫師應具備膿毒癥的早期識別能力、掌握指南推薦的膿毒癥集束化治療策略，救治及時可改善患者預后。

確診膿毒癥后及時抗感染治療、給予抗生素前完善病原學檢查、恰當的液體復蘇、血管活性藥物使用、有創血壓的監測、中心靜脈通路的建立等對患者的診治都不可或缺。另外，床旁超聲在膿毒性休克患者中的臨床應用值得推廣，以便及時發現患者的病情變化，指導治療方案的制定。

參考文獻：

[1]Evans L , Rhodes A , Alhazzani W ,et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021[J]. Intensive Care Med, 2021,47(11):1181-1247.

[2]Say L , Chou D , Gemmill A ,et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis[J]. Lancet Glob Health, 2014,2(6):e323-e333.

[3]鄧松清，韋雅婧，梁炎春，等. McDonald子宮頸環扎術與腹腔鏡子宮峽部環扎術治療子宮頸機能不全的圍產結局比較[J]. 中華婦產科雜志, 2023,58(2) :84-90.

[4]趙志伶，張佳男，張健欣，等. 北京多家醫院ICU孕產婦膿毒癥發病情況—一項多中心隊列研究[J]. 中華危重病急救醫學, 2023,35(3) :305-309.

[5]Bowyer L , Robinson HL , Barrett H ,et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2017,57(5):540-551.

[6]趙夢雅，段美麗. 血乳酸和乳酸清除率與降鈣素原聯合檢測對膿毒癥患者病情嚴重程度及預后評估的臨床意義[J]. 中華危重病急救醫學, 2020,32(4) :449-453.

[7]ManuShankar-Hari , PhillipsGary S , LevyMitchell L ,et al. Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3)[J]. JAMA, 2016,315(8):775-787.

[8]代榮欽，張雪艷，王海波，等. 床旁超聲在監測感染性休克患者心排血量和容量反應性中的臨床價值[J]. 中華危重病急救醫學, 2021,33(12) :1479-1483.

[9]Kuhn SO , Meissner K , Rehberg S . Fluid resuscitation in sepsis: "get the balance right"[J]. Crit Care Med, 2017,45(3):555-556.

來源：中國臨床案例成果數據庫

責任編輯：葉子

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查