央視曝光、醫保局約談！藥店必看的7類典型醫保違規行為清單！

5月16日，國家醫保局官網發布公告，公開約談老百姓、養天和、益豐、河南張仲景4家上市連鎖藥店負責人。此前，4家連鎖藥店多地門店被央視暗訪曝光存在串換藥品、偽造處方、套刷醫保資金等行為。

圖源：國家醫保局官網

面對檢查時，部分門店更是通過轉移證據、刪除視頻等手段對抗監管，性質嚴重，影響惡劣。國家醫保局對這些不法行為予以公開譴責，并要求解除涉事門店服務協議，追責相關責任人，責令企業開展全員整改、退回違規資金。

全國醫保飛檢全面啟動，藥店重點檢查！

就在約談前兩天，國家醫?；痫w行檢查湖南現場啟動會暨警示教育會在長沙召開，標志著2026年度國家醫保基金飛行檢查正式全面啟動。

圖源：國家醫保局官網

此次檢查，不僅明確檢查地域將覆蓋全國所有省級行政區，重點選取基金結余異常、指標偏差、線索集中的地區。更是將定點零售藥店與醫療機構、經辦機構、參保人、參保單位并列為五類重點檢查主體之一。

在檢查重點上，聚焦各類欺詐騙保行為，聚焦骨科、心內、血透、口腔、眼科、精神醫學等15個重點領域，以及社會廣泛關注、群眾反映強烈的各類突出問題。同時，專門將定點零售藥店典型多發的7類違法違規行為列為檢查重點。

藥店7類典型醫保違法違規行為

• 刷卡套現：沒有真實藥品銷售的情況下，用醫保憑證刷醫保結算。用醫保卡刷生活用品、保健品，套取現金；
• 串換藥品：把醫保不予支付的非醫保藥品，串換成醫保目錄內藥品進行結算，或高價藥品串換成低價藥品結算以套取差價；
• 倒賣回流藥：將藥品從醫保報銷出去或收購他人醫保報銷藥品，再次進行銷售；
• 執業藥師掛證或不在崗：執業藥師注冊單位與實際工作單位不符，未在職在崗提供藥學服務，卻以藥師名義銷售處方藥并申請醫保支付。
• 處方管理不規范：需要處方才能銷售的藥品，沒有核驗真實處方進行銷售，或偽造、變造處方進行醫保結算；
• 藥品出入庫管理混亂：藥品進銷存數據與醫保結算數據不符，或結算藥品與實際入庫藥品品類不符，存在“空刷套現”嫌疑；
• 其他欺詐騙保行為：包括但不限于偽造購藥憑證、結算單據、協助參保人冒名購藥、誘導參保人購買非醫保商品、囤藥等。

國家醫保局強調，對涉及欺詐騙保的機構，堅決解除或中止醫保定點協議，嚴格按規定限期不予受理定點申請，對相關人員予以醫保支付資格記分處理。同時加大典型案件曝光和內部通報力度，強化警示震懾。

醫保監管五年行動同步發布

5月13日，國家醫保局印發了《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》。文件明確要求，“十五五”期間推動監督檢查全面覆蓋全國所有統籌地區。實現各主體、各類型、各性質、各規模、各場景、各險種七個“全覆蓋”，并通過國家、省、市三級聯動，構建起立體化的監管格局。

到2030年基本建成寬嚴相濟、標本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化的醫?；鸨O管體系，這意味著，醫保飛檢正在向主動智防、全域覆蓋、常態化監管轉型。

圖源：國家醫保局官網

短期看，藥店違規成本上升，合規壓力進一步加大。但對長期發展來說，正是醫保部門對欺詐騙保的“嚴查嚴打”，對藥店行業起到了一定的規范作用，為合規藥店營造公平市場環境，推動藥店回歸專業化服務。

醫保合規的日常管理，依賴的是三個能力：數據留痕、異常預警、操作合規。這三件事，靠人工盯容易出錯，靠系統才能持續。

ABC藥店管家從四個方向幫老板解決這個問題：

1、追溯碼實時采集：銷售即掃碼，數據自動上傳，避免事后補錄帶來的合規風險；

2、醫保結算合規校驗：系統層面對藥品編碼、醫保目錄、處方信息做自動匹配，超目錄范圍結算主動攔截；

3、結算單留痕：使用醫保結算的單據，可以在結算列表中查看當時的結算信息，包括患者信息、就診類型及結算類型、結算明細信息等；

4、對賬數據異常：按天對發生的醫保結算與醫保系統進行對賬，異常數據自動標記。