護士，你拔針后我的手爛成這樣了！

案例回顧

73歲的徐奶奶因「左側(cè)肢體無力8年，加重15天」入院，診斷為腦梗死、肺部感染、2型糖尿病、高血壓、冠心病、左腓骨骨折。

治療過程中，接受依諾肝素鈉抗凝治療，但在入院18日后出現(xiàn)凝血功能障礙，其凝血酶原時間（PT）由13.6秒驟增至33.26秒。

次日凌晨，拔針7小時后，右手背出現(xiàn)遲發(fā)性血腫。

起初腫塊大小約3 cm*4cm，高出皮膚表面1cm；

皮膚蒼白，皮溫觸之正常，表皮無破損、無紅腫；

無膿性分泌物，腫塊邊界清楚，活動度差，觸之質(zhì)韌；

輕微壓痛，未觸及明顯波動感及搏動感。

處理：停抗凝治療，給紅光照射等理療。

圖一：血腫形成

2日后患者血腫較前加重，表皮發(fā)紅，面積約5cm*5cm，給局部血腫穿刺引流，局部加壓包扎。

圖二：血腫形成 2 日

5日后患者右手背皮膚破潰，4cm*4cm 創(chuàng)面部分發(fā)黑壞死，少許淡黃滲液，給填塞紗布引流，外用莫匹羅星及人表皮生長因子凝膠續(xù)蠟療、紅外線理療，整整一個多月才使創(chuàng)面愈合。

圖三：血腫形成5日

圖四：血腫形成22日

圖五：血腫形成后第40日

患者及家屬都極為不解：「明明已經(jīng)按壓了20分鐘，拔針時也無出血，怎么拔針第二天才發(fā)腫？」

遲發(fā)性血腫

要想解答患者及家屬的疑惑，我們要先分析一下患者的情況。

臨床操作改進建議

1、目前臨床上，護理評估多集中在穿刺前患者的靜態(tài)情況，但忽視了凝血功能的動態(tài)波動。

筆者建議：穿刺前查看患者凝血指標，必要時復檢。

普通患者按壓≥5 分鐘，抗凝治療患者≥15 分鐘，血小板減少患者≥20 分鐘，并觀察 30 分鐘無滲血后方可離開。

高風險患者應(yīng)在拔針后每小時巡視穿刺點，避免遲發(fā)性血腫的發(fā)生。

2、風險標識

在床頭卡、輸液卡上紅筆標注「出血高風險」。

床旁張貼血腫早期征象警示卡，提高護理人員及家屬的警覺性。

3、避免「錯誤按壓」

下面，我們來看關(guān)于拔針后按壓方法的相關(guān)研究。

按壓方式

1、交換式按壓法和非交換式按壓法。交換式按壓法是指拔針后先由護士按壓穿刺點，再交由患者或家屬進行按壓的方法。

非交換按壓法是指護士在拔針的同時指導患者或家屬將手掌的小魚際平輕放在穿刺點上方，護士用手疊放在患者或家屬手背上，快速拔針的同時向下稍加力量按壓4min 即可。

研究顯示，非交換式按壓方法可避免交換式按壓時壓力不足或移位導致出血，有助于減少出血。

2、拔針按壓法。先拔針后按壓法，是指護士用一只手在針頭上方放置一塊無菌小方紗布，使其覆蓋穿刺部位，用另一只手將針頭快速拔出，隨即將小方紗用大拇指沿靜脈血管方向按住穿刺部位。

先按壓后拔針法，是指在拔針前用無菌干棉簽對穿刺點上方進行按壓，并迅速將針頭拔出。按壓時間均為 3～5 min。研究顯示，采用先拔針后按壓法能明顯地減輕疼痛、降低皮下淤血發(fā)生率。

3、棉簽按壓法。拔針后用棉簽按壓穿刺點至不出血。橫向按壓法是指將棉簽與血管方向垂直進行。縱向按壓法是使棉簽前端超過皮膚穿刺點 1 cm 后按壓于皮膚，使皮膚穿刺點和血管穿刺點都能得到按壓。研究顯示，采用縱向按壓法明顯減少了皮下出血率。

4、輸液貼按壓法。輸液結(jié)束后，保留帶有方紗的那條輸液貼，拔針后立即按壓輸液貼上方 1～3 cm 處 3～5 min。此法可以同時按住皮膚和血管壁上兩處穿刺點，按壓完畢后輸液貼還可保護穿刺點，操作簡單、方便。

輸液貼按壓法有拇指按壓、小魚際按壓、大魚際按壓、三指按壓、四指按壓等多種方法。不同方法的按壓效果也各有優(yōu)缺點。

5、長紙質(zhì)膠帶固定包扎按壓法。先用無菌干棉簽按壓穿刺點上方，迅速拔出針頭，再用寬1.25cm 長紙質(zhì)膠帶固定無菌干棉簽并繞手掌手背包扎1周半，使膠帶發(fā)揮類似壓脈帶作用，再讓患者用對側(cè)手按壓穿刺點上方已包扎的棉簽4min。

對于不配合的患者，即使患者沒有按壓足夠的時間，棉簽也不會松動，可持續(xù)有效地阻斷淺表靜脈血流，防止出血和皮下淤血發(fā)生。類似于話題中站友分享的方法。

按壓時間

健康人血小板凝集的時間為2～5min。研究顯示，拔針后按壓血管4min 左右比較合適。特殊患者按壓時間需適當延長，如應(yīng)用抗凝藥物或凝血功能較差的患者應(yīng)延長按壓時間，以 15min 為宜。

按壓力度

按壓的力度目前尚未統(tǒng)一標準，原則上是以在盡可能避免皮下出血、淤血及血管損傷的前提下，減輕局部疼痛為宜。

研究認為，按壓的最佳方法是患者利用自己的手指壓力進行按壓，也有研究認為拔針后稍微用力按壓即可。通常情況下，壓力應(yīng)以皮膚無凹陷為宜，待針尖拔出后再加大壓力。

為避免拔針后出現(xiàn)皮下血腫，臨床中可靈活選擇合適的按壓方式、按壓時間和按壓力度。

提前告知患者風險

高風險患者在操作前，護士應(yīng)主動告知可能發(fā)生的風險，這樣既保障了患者知情權(quán)，也能建立合理預期，減少護理糾紛。

規(guī)范操作≠安全操作，尤其在凝血功能異常、高齡、慢病合并癥患者中，更要具備「動態(tài)評估—精準干預—持續(xù)監(jiān)測—系統(tǒng)改進」的安全思維。

參考文獻

[1] Gorski, L. A., et al. (2021). Infusion Therapy Standards of Practice (8th Edition). *Journal of Infusion Nursing, 44*(1S), S1–S224.

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[3] 蔡璐瑤，陳順利，等. 老年患者皮下靜脈輸液拔針后按壓時間的系統(tǒng)評價. 護理實踐與研究，2022，19（15）.

來源丨知護圈