為何HFpEF難治？金瑋教授詳解疾病痛點(diǎn)與SGLT2i破局邏輯 | OCC 2026

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金瑋教授系統(tǒng)梳理從HFpEF治療困境到SGLT2i破局的完整脈絡(luò)，為臨床實(shí)踐提供了清晰指引。

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）一直是心血管領(lǐng)域公認(rèn)的棘手難題。由于疾病本身高度復(fù)雜、異質(zhì)性強(qiáng)，臨床曾長(zhǎng)期陷入無特效藥可用的窘境。隨著鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）一系列重磅臨床研究結(jié)果公布，HFpEF治療迎來歷史性轉(zhuǎn)折，國內(nèi)外權(quán)威指南也相繼完成更新，為臨床診療指明新方向。在第二十屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC 2026）期間，特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院金瑋教授，深度剖析HFpEF的診療困境、SGLT2i的臨床價(jià)值，以及該類藥物對(duì)我國HFpEF診療格局帶來的深遠(yuǎn)影響。

困境溯源：HFpEF為何成為“心血管領(lǐng)域的未解難題”？

金瑋教授首先指出，HFpEF的全球疾病負(fù)擔(dān)極為沉重，約占所有心衰患者的一半[1，2]。歐洲數(shù)據(jù)顯示，確診心衰患者中50%–55%為HFpEF，以65歲以上女性人群居多[3]；美國數(shù)據(jù)顯示HFpEF約占心衰病例的47%-50%，并存在顯著的區(qū)域差異[4]。中國同樣是心衰大國，HFpEF在住院心衰患者中占比超過50%[5]，且從心衰中心數(shù)據(jù)來看，住院HFpEF患者出院后30天、1年、3年死亡率分別達(dá)2.0%、11.9%和25.4%[2]，其危害不容小覷。

導(dǎo)致HFpEF臨床管理陷入瓶頸的根本原因在于，對(duì)HFpEF疾病本質(zhì)認(rèn)知不足。HFpEF具有高度的復(fù)雜性、異質(zhì)性和病因多樣性。從人群特征來看，HFpEF患者多為老年人，女性居多，且合并肥胖、高血壓、房顫、2型糖尿病、慢性腎臟病（CKD）的比例較高[1，2]。同時(shí)，HFpEF的病理生理機(jī)制極為復(fù)雜，其發(fā)病并非單一通路，而是涉及炎癥、冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙、心肌纖維化及舒張功能受損等多重機(jī)制[1，2]。由肥胖、高血壓和2型糖尿病等合并癥驅(qū)動(dòng)的慢性炎癥，會(huì)引發(fā)內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激，進(jìn)而促進(jìn)間質(zhì)性心肌纖維化與心室僵硬度增加[1，2]。冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙可進(jìn)一步導(dǎo)致心肌缺血，加劇纖維化重構(gòu)和心肌僵硬度[1]。此外，神經(jīng)內(nèi)分泌激活與不良預(yù)后密切相關(guān)，而脂聯(lián)素缺乏、內(nèi)皮功能異常等因素也可誘發(fā)心室重構(gòu)及左室舒張功能不全[1，2]?？傮w而言，多重機(jī)制共同作用，最終導(dǎo)致左心室舒張末期壓力升高，并形成HFpEF的臨床表現(xiàn)。

金瑋教授強(qiáng)調(diào)，HFpEF患者面臨著極為緊迫且巨大的未被滿足的臨床需求。尤其是隨著射血分?jǐn)?shù)升高，在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）領(lǐng)域取得治療獲益的藥物，包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）等治療獲益呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)[6]。這深刻提示，HFpEF與HFrEF在病理生理機(jī)制上存在本質(zhì)差異，這也可能是導(dǎo)致改善HFrEF結(jié)局事件的藥物在HFpEF領(lǐng)域?qū)覍沂艽斓暮诵脑?。這一困境反復(fù)提醒我們，HFpEF需要更具多效性的治療藥物，能夠同時(shí)作用于多個(gè)病理生理環(huán)節(jié)，而非僅僅針對(duì)單一靶點(diǎn)。

破局之道：SGLT2i如何突破HFpEF治療困境？

SGLT2i的問世打破了HFpEF“無有效治療藥物”的臨床僵局。SGLT2i通過滲透性利尿、改善心肌代謝、抗炎及減輕心臟后負(fù)荷等多重機(jī)制，能夠有效覆蓋HFpEF的多個(gè)發(fā)病環(huán)節(jié)，成為破局的關(guān)鍵[7，8]。

金瑋教授介紹，SGLT2i最早應(yīng)用于糖尿病領(lǐng)域，隨后成功“跨界”至心臟科，先在HFrEF領(lǐng)域取得重大突破，如今在射血分?jǐn)?shù)>40%的HFpEF和射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）領(lǐng)域同樣實(shí)現(xiàn)了破局。關(guān)鍵證據(jù)來自兩項(xiàng)里程碑式研究。DELIVER研究[9]是在左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>40%心衰患者中開展的大規(guī)模臨床研究，且納入了射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）患者。研究共納入6263名患者，中位隨訪2.3年。結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，達(dá)格列凈可降低HFpEF/射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）患者心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18%（HR：0.82，95%CI：0.73–0.92；P<0.001），且在第13天即可觀察到兩條曲線分離，臨床獲益迅速顯現(xiàn)。此外，達(dá)格列凈安全性良好，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)。

EMPEROR-Preserved研究則證實(shí)，恩格列凈在近6000例射血分?jǐn)?shù)≥40%的慢性心衰患者中，與安慰劑相比，可顯著降低心血管死亡或心衰住院復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)21%（HR: 0.79, 95% CI: 0.69-0.90, P<0.001）[10]。兩項(xiàng)研究相互印證，為SGLT2i在HFpEF/HFmrEF中的應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的循證基礎(chǔ)。

基于這些里程碑式研究，國內(nèi)外權(quán)威指南迅速完成了更新。2022年，美國心力衰竭管理指南首次推薦SGLT2i用于HFpEF/HFmrEF患者，以降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（2a，B-R）[11]。2023年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急慢性心衰診斷與治療指南進(jìn)一步升級(jí)推薦，明確將達(dá)格列凈或恩格列凈用于HFpEF/HFmrEF患者，以降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，并給予IA類推薦[12]。2024年發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南》同樣對(duì)SGLT2i治療HFpEF/HFmrEF患者給出了IA類推薦[13]。2025年，我國發(fā)布的《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識(shí)2025》將SGLT2i列為強(qiáng)推薦、A級(jí)證據(jù)藥物[2]。

格局之變：SGLT2i如何重塑中國HFpEF診療生態(tài)？

金瑋教授表示，過去臨床對(duì)HFpEF的治療手段極其有限，SGLT2i是HFpEF治療史上第一個(gè)真正具有里程碑意義的治療藥物。SGLT2i的臨床普及，推動(dòng)我國HFpEF診療實(shí)現(xiàn)了從“無藥可醫(yī)”到“有藥可用”的根本性變革。如今，SGLT2i已成為全射血分?jǐn)?shù)心衰治療的一線藥物，尤其在HFpEF治療中，《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》中僅SGLT2i獲得ⅠA類推薦，足以印證其核心地位[13]。

依托全國心衰中心建設(shè)，我國HFpEF診療的同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化水平大幅提升。其中，SGLT2i使用率快速上升，2025年已達(dá)66.0%，其中標(biāo)準(zhǔn)版心衰中心使用率65.5%，而基層心衰中心更是達(dá)到了66.8%，基層醫(yī)生的理念更新令人欣慰[14]。然而，金瑋教授也指出，盡管進(jìn)步顯著，但心衰管理仍有不足。部分偏遠(yuǎn)地區(qū)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生理念更新不夠及時(shí)，HFpEF全程管理仍存在不到位、用藥不及時(shí)的問題。未來應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)生的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)，推動(dòng)HFpEF的早期診斷與早期治療，進(jìn)一步降低患者再住院率和死亡率，持續(xù)縮小國內(nèi)外診療差距，全面提升心衰患者全生命健康周期的整體診療水平，最終實(shí)現(xiàn)患者長(zhǎng)期生存率與生活質(zhì)量的提升。

小結(jié)

從屢遭挫折到精準(zhǔn)破局，HFpEF診療的發(fā)展歷程，是心血管領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步的生動(dòng)縮影。SGLT2i憑借多靶點(diǎn)作用優(yōu)勢(shì)，打破了多年來的治療僵局，依托充分的臨床證據(jù)，成為HFpEF治療的一線藥物，不僅改善了患者預(yù)后，也重塑了我國心衰整體診療體系。

專家簡(jiǎn)介

金瑋教授

• 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，心臟內(nèi)科，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十二屆心血管病分會(huì)，心肌病學(xué)組，副組長(zhǎng)

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)第六屆委員會(huì)，心力衰竭學(xué)組，副組長(zhǎng)

• 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)第十二屆心血管病委員會(huì)，心衰學(xué)組，組長(zhǎng)

• 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)第二屆慢病管理?？品謺?huì)，副主任委員

• 以心力衰竭/心肌病診療為學(xué)術(shù)特色，先后主持國家自然科學(xué)基金7項(xiàng)

• 上海市科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人，上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人

• 上海醫(yī)務(wù)工匠，獲上海市衛(wèi)生系統(tǒng) “銀蛇獎(jiǎng)”

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審批編碼： CN-185468 過期日期：2026-12-03

本文受訪專家：金瑋教授

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