陜西公開曝光6起典型案例

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陜西省醫(yī)療保障局曝光6起

違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例

一、山陽高新醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2024年，商洛市醫(yī)保部門聚焦醫(yī)保結(jié)算異常線索，通過駐院核查、病歷交叉復(fù)核、財(cái)務(wù)憑證核驗(yàn)等方式，查實(shí)山陽高新醫(yī)院存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目欺詐騙保問題，以及重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)、過度診療等30項(xiàng)違規(guī)問題，累計(jì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金477.13萬元。商洛市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等規(guī)定，全額追回醫(yī)保基金477.13萬元，行政罰款697.21萬元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并禁止法定代表人5年內(nèi)從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，涉嫌欺詐騙保問題已移交公安機(jī)關(guān)處理。

二、王益區(qū)翠溪路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年7月，王益區(qū)醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，翠溪路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在過度治療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保范圍支付、掛床住院等違規(guī)行為，共造成醫(yī)保基金損失69529.98元。王益區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令該中心全額退回違規(guī)醫(yī)保基金69529.98元，處1.5倍罰款104294.97元，并責(zé)令限期整改。

三、西安博信醫(yī)藥有限責(zé)任公司第八十七分店藥師不在崗銷售處方藥造成醫(yī)保基金損失案

2025年7月，西安市碑林區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保基金使用管理監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，博信醫(yī)藥有限責(zé)任公司第八十七分店存在MIS系統(tǒng)執(zhí)業(yè)藥師編碼維護(hù)錯(cuò)誤，執(zhí)業(yè)藥師長時(shí)間不在崗履職仍銷售處方藥，以及代執(zhí)業(yè)藥師簽名等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金12111.6元。碑林區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等規(guī)定，約談單位負(fù)責(zé)人，責(zé)令立即整改，全額追回醫(yī)保基金12111.6元，并支付20%違約金2422.32元，中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月，并對(duì)執(zhí)業(yè)藥師何某醫(yī)保支付資格記3分。

四、榆林市老百姓裕豐有限公司佳縣第一分公司為非定點(diǎn)零售藥店結(jié)算案

2025年，榆林市醫(yī)保部門在追溯碼重復(fù)線索排查中發(fā)現(xiàn)，神木市老百姓潔盛醫(yī)藥有限公司通過借用老百姓裕豐有限公司佳縣第一分公司醫(yī)保賬號(hào)，違規(guī)結(jié)算某企業(yè)職工門診統(tǒng)籌90例，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金18687.51元。佳縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，責(zé)令老百姓裕豐有限公司佳縣第一分公司全額退回醫(yī)保基金18687.51元，行政罰款74750.04元，并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

五、參保人張某某隱瞞工傷事實(shí)騙取醫(yī)保基金案

2024年10月，渭南市醫(yī)保部門對(duì)群眾舉報(bào)“張某某隱瞞工傷事實(shí)騙取醫(yī)保基金”線索進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。經(jīng)查，參保人張某某在明知其“右側(cè)跟骨骨折”為工傷（受傷后已從四川省某勞務(wù)有限公司獲得一次性工傷賠償120000元）的情況下，隱瞞相關(guān)事實(shí)，謊稱傷情為“自己下樓梯踩空摔傷”，致使醫(yī)院將此次住院及后續(xù)取內(nèi)固定裝置手術(shù)均納入醫(yī)保結(jié)算，兩次共報(bào)銷醫(yī)療保障基金9420.9元。問題查清后，渭南市醫(yī)保部門責(zé)令張某某全額退回醫(yī)保基金9420.9元，并處兩倍罰款18841.8元。

六、參保人喬某林冒名就醫(yī)騙保案

2025年8月，榆林市醫(yī)保部門在常態(tài)化數(shù)據(jù)篩查中，發(fā)現(xiàn)參保人馬某虎多次住院疾病診斷明顯不符，要求子洲縣醫(yī)保局立即對(duì)其醫(yī)保結(jié)算情況進(jìn)行核查。經(jīng)查，系同村村民喬某林冒用馬某虎最低生活保障對(duì)象身份，于2024年12月1日至14日在異地某醫(yī)院住院結(jié)算2次，總費(fèi)用60195.58元，醫(yī)保基金支付45570.05元。子洲縣醫(yī)保局向喬某林追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金45570.05元，并將其涉嫌欺詐騙保問題移交公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)已對(duì)喬刑事立案后移交檢察院審查。

來源：西安頭條