階梯治療如何落地？專家共議骨關節(jié)炎臨床實踐之路

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艾瑞昔布上市15周年，特邀童培建教授、陸建偉教授、梁成振教授、蔣毅教授共話骨科診療！

2026年，我國首個擁有完全自主知識產(chǎn)權的非甾體抗炎藥（NSAIDs）——恒揚（通用名：艾瑞昔布片）迎來上市十五周年。十五年間，這款藥物已幫助數(shù)千萬骨關節(jié)炎患者減輕疼痛、改善生活，同時也見證了中國骨關節(jié)炎臨床診療理念的持續(xù)演進。2024年發(fā)布的新版《中國骨關節(jié)炎診療指南》明確提出依據(jù)臨床分期指導治療，并對階梯化治療等級進行了系統(tǒng)優(yōu)化[1]。然而，從指南推薦到臨床實踐，仍有一系列具體問題亟待厘清：如何準確判斷患者所處的臨床分期？不同治療臺階之間的轉(zhuǎn)換時機如何把握？面對種類繁多的口服NSAIDs，如何在療效與安全性之間找到最佳平衡？

圍繞這些核心議題，“恒聚·論道”系列專家圓桌會推出第六期，特邀浙江省中醫(yī)院童培建教授、浙江省人民醫(yī)院陸建偉教授、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院梁成振教授、嘉興市第一醫(yī)院蔣毅教授四位長期扎根于骨科臨床一線的資深專家。他們從指南證據(jù)與臨床經(jīng)驗出發(fā)，圍繞階梯化治療策略如何從紙面走向?qū)嵺`，展開了一場深入而務實的對話。

重視基礎治療，夯實階梯化治療的“壓艙石”

指南將基礎治療列為骨關節(jié)炎患者的初級干預措施，尤其適用于臨床前期和早期階段[1]。然而在現(xiàn)實中，許多患者一進診室便希望直接開藥，醫(yī)生也因門診壓力而容易跳過這一環(huán)節(jié)。蔣毅教授從醫(yī)患雙方角度剖析了癥結所在：患者對長期行為干預缺乏耐心與認同，醫(yī)生則難以在有限時間內(nèi)開展系統(tǒng)的健康教育與運動指導。這些認知偏差與資源限制，使基礎治療長期面臨“說起來重要、做起來困難”的窘境。

針對上述癥結，陸建偉教授提出了系統(tǒng)性的破局思路。他認為，當前運動處方尚未納入醫(yī)療服務收費項目，缺乏有效的激勵機制，制約了醫(yī)護人員的執(zhí)行動力，建議可參照心理治療模式予以合理定價。在操作層面，陸建偉教授主張制定量化、可監(jiān)測的運動處方，明確運動頻率、時長、強度及適宜項目，并結合國家近年來持續(xù)推進的減重三年行動，把握政策窗口，推動基礎治療的正規(guī)化實施。此外，建立長效隨訪機制、加強個案管理，也是確保基礎治療持續(xù)有效的重要保障。

鎮(zhèn)痛藥物種類繁多，臨床決策應兼顧療效與安全

當基礎治療不足以控制癥狀時，藥物干預便成為階梯化治療的關鍵銜接環(huán)節(jié)。童培建教授指出，骨關節(jié)炎治療的核心理念在于控制疾病進展、改善癥狀與功能，治療策略應依據(jù)病程動態(tài)調(diào)整。判斷是否需要由外用藥升級為口服藥，甚或聯(lián)合關節(jié)腔注射，主要依據(jù)在于患者接受規(guī)范治療后是否仍存在明顯疼痛、功能障礙或影像學進展，可借助VAS疼痛評分、WOMAC功能評分及影像學手段綜合評估。

在口服NSAIDs的選擇上，梁成振教授指出，許多患者因既往不良反應經(jīng)歷或社會傳聞而對止痛藥心存抵觸，同時存在“止痛藥僅緩解癥狀而非治療疾病”的認知誤區(qū)。實際上，NSAIDs通過抑制COX活性發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛雙重作用。其中，國產(chǎn)藥物艾瑞昔布兼顧COX-1與COX-2的平衡抑制，在確保抗炎鎮(zhèn)痛療效的同時降低了胃腸道及心血管風險，尤其適用于高齡或伴有心血管、胃腸道基礎疾病的長期用藥患者[2]。梁成振教授建議，臨床用藥應遵循“最低有效劑量、最短必要療程”原則，癥狀緩解后及時停藥，出現(xiàn)不良反應立即干預，以最大限度保障用藥安全。

精準把握升階指征，合理選擇微創(chuàng)與重建手術

當藥物及注射治療無法滿意緩解癥狀時，臨床決策將面臨微創(chuàng)介入與重建性手術的選擇。不同技術手段具有不同的適應范圍與局限性，準確把握啟動時機和適用人群，是階梯化治療邁向高階的重要環(huán)節(jié)。

陸建偉教授對微創(chuàng)治療的邊界進行了清晰描述。射頻消融適用于保守治療無效但暫不愿接受關節(jié)置換的患者，其機制在于通過熱能阻斷關節(jié)周圍神經(jīng)傳導以緩解疼痛，屬于對癥治療手段，并不能逆轉(zhuǎn)關節(jié)結構退變。對于關節(jié)鏡清理術，陸建偉教授指出，在單純軟骨退變病例中，其中長期療效并不理想，不應作為常規(guī)推薦；但對于伴有半月板撕裂、游離體或滑膜嵌頓等機械性障礙的患者，關節(jié)鏡手術具有明確指征，可迅速解除絞鎖癥狀。他強調(diào)，術后仍需聯(lián)合藥物控制殘余炎癥，以確保整體療效。

關于人工關節(jié)置換術的決策，梁成振教授提出了多維度的評估框架。手術指征應綜合考量以下要素：經(jīng)充分保守治療后癥狀仍無改善、關節(jié)功能嚴重受限并影響生活質(zhì)量、影像學證實關節(jié)間隙顯著狹窄或消失，以及患者本人有明確的手術意愿。只有在上述條件全部滿足的前提下，方可與患者充分溝通并共同決策。在技術層面，梁成振教授肯定了機器人輔助系統(tǒng)對提升截骨精準度、優(yōu)化假體安放力線的重要價值，認為其有助于降低因操作偏差導致的翻修風險。同時他也指出，現(xiàn)階段此類設備仍屬輔助工具，未來全自主手術機器人的研發(fā)將推動骨科手術向更高精度和標準化邁進。

打通“最后一公里”，將指南框架落實到臨床實踐

階梯化治療從指南走向臨床，還需跨越理想方案與現(xiàn)實條件之間的鴻溝。患者常伴有多種合并癥、經(jīng)濟條件差異、就醫(yī)習慣不同，這些因素都會影響治療路徑的順利實施。

童培建教授分析了臨床中常見的現(xiàn)實約束，如部分患者因恐懼而堅決拒絕手術；部分患者因嚴重肝腎功能不全或心血管疾病而無法耐受手術；還有部分患者因地處偏遠、基層醫(yī)院缺乏手術條件而難以轉(zhuǎn)診。面對這些情況，童培建教授強調(diào)，臨床決策應遵循“原則不妥協(xié)、路徑可調(diào)整”的思路：在不違反診療指南的前提下，根據(jù)患者意愿、合并癥狀況、經(jīng)濟條件和當?shù)蒯t(yī)療資源進行個體化調(diào)整，確保患者在既有條件下獲得最優(yōu)治療。

患者的自我管理能力同樣是階梯化治療能否持續(xù)見效的關鍵變量。蔣毅教授提出，骨關節(jié)炎的長期管理需要醫(yī)患雙方的持續(xù)協(xié)作。醫(yī)生應將體重控制、居家康復、疼痛監(jiān)測等內(nèi)容納入日常診療路徑，教會患者記錄病情變化并在復診時提供反饋。通過制度化隨訪、個體化指導和家庭支持的有機結合，患者能夠逐步形成主動管理疾病的意識和能力，從而更好地配合醫(yī)師完成全程治療。

結語

本次圓桌討論沿階梯化治療主線，從基礎干預、藥物選擇、手術決策到落地實施，系統(tǒng)梳理了骨關節(jié)炎臨床管理的完整路徑。四位專家指出，指南推薦的階梯化策略為臨床提供了清晰的宏觀框架，但真正落地需要將循證證據(jù)與患者意愿、共病狀態(tài)、功能需求及資源可及性充分整合。在這一過程中，國產(chǎn)原研NSAIDs艾瑞昔布憑借“適度抑制”的特點，為需要長期管理的骨關節(jié)炎患者，尤其是高齡或合并心血管、胃腸道基礎疾病的患者提供了兼具循證依據(jù)與現(xiàn)實可行性的治療選擇。

展望未來，隨著評估工具的精細化、新技術的普及推廣以及慢病管理體系的持續(xù)完善，骨關節(jié)炎的階梯化治療有望邁向更加精準、協(xié)同和人性化的新階段。

專家簡介

童培建 教授

• 浙江省骨壞死關節(jié)病診療中心主任
  

• 浙江省中醫(yī)院骨傷科教授博導
  

• 浙江中醫(yī)藥大學骨傷研究院院長
  

• 中華醫(yī)學會骨科分會中西醫(yī)結合學組副組長
  

• 中華醫(yī)學會損傷修復與再生醫(yī)學分會委員
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會委員 骨壞死學組副組長
  

• 中國中西醫(yī)結合學會骨傷分會副主委關節(jié)學組主委
  

• 中國中醫(yī)研究促進會骨傷分會副主委關節(jié)學組主委
  

• 中華中醫(yī)藥學會骨傷分會常委
  

• 中國老年學會骨傷分會常委
  

• 中國研究型醫(yī)院學會轉(zhuǎn)化醫(yī)學分會常委
  

• 中國老年保健學會骨關節(jié)分會會長
  

• 浙江醫(yī)學會損傷修復與再生醫(yī)學分會前任主委
  

• 浙江中西醫(yī)結合學會骨傷分會名譽主委
  

• 浙江中醫(yī)藥學會骨傷分會主委
  

• 浙江老年學會常委脊柱關節(jié)分會主委
  

• 《中華骨與關節(jié)外科雜志》常務編委
  

• 《中醫(yī)正骨雜志》副主編
  

• 《中國骨質(zhì)疏松雜志》常務編委
  

• 國務院特殊津貼專家
  

• 浙江省突出貢獻中青年專家
  

• 浙江省衛(wèi)生領軍人才

陸建偉 教授

• 浙江省人民醫(yī)院關節(jié)外科副主任，主任醫(yī)師
  

• 浙江省中醫(yī)學會運動醫(yī)學分會副主任委員
  

• 中華中醫(yī)藥學會運動醫(yī)學分會委員
  

• 中國中醫(yī)藥研究促進會骨傷分會關節(jié)專業(yè)委員會常委
  

• 浙江省中西醫(yī)結合學會骨科分會常委
  

• 浙江省解剖學會骨與關節(jié)疾病分會常委
  

• 中國醫(yī)藥教育協(xié)會肩肘運動醫(yī)學浙江中心委員
  

• 浙江省醫(yī)學會運動醫(yī)學分會委員
  

• 浙江省醫(yī)學會骨科分會關節(jié)學組委員
  

• 浙江省醫(yī)師學會保髖保膝學組委員
  

• 浙江省康復醫(yī)學會運動醫(yī)學分會委員

梁成振 副教授

• 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 主任醫(yī)師 浙大博士生導師 副教授

• 美國加州大學圣地亞哥分校和索爾克醫(yī)學研究所博士后

• 浙江省杰出青年基金

• 浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生“創(chuàng)新人才”，醫(yī)壇新秀

• 中國骨科醫(yī)師協(xié)會基礎學組委員

• 中國醫(yī)藥教育協(xié)會常委和青年主委

• 中國康復醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會基礎學組常委

• 國際華人骨研終身會員

• 中國老年學和老年醫(yī)學學會委員

• 以第一或通訊作者共發(fā)表重要雜志SCI論文40篇

• 主持國家自然科學基金3項，參與國家自然科學基金7項、省部級課題6項

• 國家自然科學基金、廣東省等省科技項目評審專家。

• 擔任Advanced Functional Material、Biomaterials等十余家SCI期刊特約審稿專家

• 獲浙江省科技進步二等獎、獲2020年浙江大學鄭樹醫(yī)學精英醫(yī)學獎

• 開展中國唯一的脂肪干細胞再生腰椎間盤突出癥療法

• 湘雅醫(yī)學期刊社中青年編委，主參《現(xiàn)代醫(yī)學雜志》、《中國內(nèi)鏡雜志》的審稿

蔣 毅 教授

• 博士在讀，骨科執(zhí)行主任，主任醫(yī)師，碩士生導師，醫(yī)學碩士，美國伊利諾伊大學管理學碩士，嘉興市重點支撐學科(骨外科學)學科帶頭人。
  

• 浙江省醫(yī)學會創(chuàng)傷分會委員、浙江省醫(yī)師協(xié)會運動醫(yī)學分會委員、浙江省日間手術指導中心委員、浙江省預防醫(yī)學會骨關節(jié)疾病學組委員、浙江省抗癌協(xié)會骨與軟組織腫瘤委員會委員、嘉興市醫(yī)學會外科會、骨科學分會委員、嘉興市中醫(yī)學會骨傷科分會副主任委員。
  

• 主持嘉興市科技局課題2項，嘉興市第一醫(yī)院課題2項，嘉興學院附屬醫(yī)院教學改革課題1項。
  

• 近5年在相關領域以第一作者于知名期刊 《J Orthop Surg Res》、《Orthop Surg》、《J Int Med Res》、《J Foot Ankle Surg》、《Frontiers in Genetics》、《中華手外科雜志》和《中華小兒外科雜志》發(fā)表多篇論文。

參考文獻：

[1] 中國骨關節(jié)炎診療指南專家組,等. 中華疼痛學雜志,2024,20(03)：323-338.

[2]郭宗儒. 中國新藥雜志,2012,21(3):223-230.

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