嘗試N種方案，溶瘤病毒打了113次，晚期乳腺癌共存之路

文 | 菠蘿

張蔭是我去年在科普活動上認識的。她今年50多歲，是一名晚期三陰乳腺癌患者，已經(jīng)帶瘤生存8年了。但從她的朋友圈，你根本看不出來，她曬的全是畫畫、做飯、旅游，看起來相當(dāng)愜意的生活。

張蔭的畫《花開富貴》

聊天的時候，我請她先簡單講講治療的過程，她說：“我的治療其實挺簡單的……”

差點就被她騙了！

事實上，她是我見過治療過程最復(fù)雜曲折的患者之一了。

三陰性乳腺癌不好治，在確診后的8年里，她先后經(jīng)歷了十來個治療方案的更替，加入了多個臨床試驗，從化療到免疫治療，從靶向藥到雙特異性抗體，再到抗體偶聯(lián)藥物，她都試了個遍。過去三年，她一直在用的是一種很多人都沒聽說過的方法——溶瘤病毒。醫(yī)生把病毒直接往轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)里打，至今已經(jīng)打了113次。

她沒有治愈，但生活質(zhì)量挺高。每次復(fù)查報告上"到處都是"的腫瘤，她已經(jīng)不太去看，也不太去想了。

"虱子多了就不癢了，習(xí)慣了。"她笑著說。

從體檢結(jié)節(jié)到遠處轉(zhuǎn)移

2018年，張蔭50歲，做著園林養(yǎng)護工作。那是一個聽起來輕松，但壓力巨大的崗位。春天植樹季，大卡車白天不能進城，就只能凌晨四五點運進來，她得摸黑到工地盯著；防汛防雪的緊急任務(wù)也是說來就來，會開到半夜是常態(tài)；領(lǐng)導(dǎo)還會隨時檢查："養(yǎng)樹這種事兒，你養(yǎng)好了是應(yīng)該的，哪天養(yǎng)死了，就等著被批評吧。"

但當(dāng)時她覺得還好，因為本身就是個工作狂。"一天不上班都不行，還特喜歡加班。"

那年單位體檢，張蔭被查出來乳腺有個結(jié)節(jié)。因為以前同事們也有查出結(jié)節(jié)的，開出來都是良性的，所以她覺得自己也不會例外。加上忙于工作，就一直拖著沒去處理。這一拖就是半年。

2019年春節(jié)過后，她終于請了個年假，想著去醫(yī)院把這東西切了。跑到三甲醫(yī)院掛了外科主任的號。主任在門診一摸她腋下淋巴結(jié)，臉色就變了，明顯有問題。他把旁邊的學(xué)生也叫過來："你感覺一下。"然后轉(zhuǎn)頭對她說："你體檢早就查到了，怎么才來？"

張蔭當(dāng)時還沒太緊張，回了一句："我這不就來了嗎？"

主任說情況看起來不太好，讓她住院檢查。結(jié)果出來后，問題遠比想象的嚴(yán)重：乳腺里是惡性腫瘤，不僅多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且腹腔里也有。做了穿刺活檢，最終確診：三陰性乳腺癌，已經(jīng)遠處轉(zhuǎn)移，不適合手術(shù)。

無法手術(shù)，就只能用藥。但三陰性乳腺癌是乳腺癌里最棘手的一種：沒有明確的靶點，治療選擇本就有限，基本只有化療，耐藥還經(jīng)常來得特別快。

一聽可能要化療，張蔭有點怕。但怕也沒用，治還是得治。除了標(biāo)準(zhǔn)化療，剩下的另一個選擇就是參加臨床研究。

正好腫瘤醫(yī)院那邊有一個最新的臨床試驗：PD-L1免疫藥物加紫杉醇，是當(dāng)時很前沿的免疫聯(lián)合化療方案。張蔭沒怎么猶豫，就直接去報名入了組。

從那時起，張蔭的人生進入了一個全新的節(jié)奏：跟隨臨床研究，走一步看一步。

不斷尋找臨床試驗

第一個臨床試驗剛開始效果不錯，病灶控制得還行。但一年多以后疾病進展了，只能出組。醫(yī)生又換了方案：抗血管生長靶向藥加另一個化療藥，又撐了一年多。

只要有新的臨床試驗機會，張蔭都會積極報名。不像很多患者害怕當(dāng)"小白鼠"，她反而特別喜歡進實驗組。

"實驗組里面的藥，基本上都是最新的。而且每個實驗都有一個專門的臨床研究協(xié)調(diào)員跟我對接，所有醫(yī)院流程都很順暢，不然我一個人跑到醫(yī)院都不知道找誰。"

第二個方案又耐藥后，她為了得到更多臨床研究機會，她來到江蘇省人民醫(yī)院找了殷詠梅主任。殷主任在乳腺癌領(lǐng)域名氣很大，手上常年有各種臨床試驗。張蔭當(dāng)時就是奔著她那邊另一個針對三陰性乳腺癌的新藥：Trop2抗體偶聯(lián)藥物試驗去的。

結(jié)果在篩選階段就卡住了：由于之前穿刺的標(biāo)本已經(jīng)超過兩年，按入組規(guī)定不能用，得重新穿刺。

那是疫情期間。穿刺科室關(guān)門了，入組需要的眼科檢查科室也不對外了。為了幫張蔭入組，殷主任一個一個科室去協(xié)調(diào)、去找人。好不容易穿刺做完了、各項檢查都過了，誰知道結(jié)果出來，這次的病理居然顯示有8%的激素受體陽性表達！

不符合入組條件。

"這怎么可能呢？之前做的明明都是三陰啊。"

殷主任說，別著急，那就換另一個Trop2抗體偶聯(lián)藥物試驗，還是進口的，它專門接受有激素受體陽性表達的患者。

但跑去仔細了解后，發(fā)現(xiàn)還是不行。因為這個藥入組條件里要求激素受體陽性的患者必須接受過內(nèi)分泌藥物治療。張蔭一直是按照三陰乳腺癌治療，沒用過內(nèi)分泌藥物，結(jié)果又不符合。

就這樣，在殷主任那里繞了一大圈，兩個Trop2抗體偶聯(lián)藥物的試驗都因為各種陰差陽錯沒能進去。

這可怎么辦呢？

殷主任說，那就試試用兩個周期的內(nèi)分泌藥物，那不就符合要求了嗎？

內(nèi)分泌藥物倒是用上了，但效果不好，腫瘤還在快速進展。張萌覺得自己不能干等，開始在全國找臨床研究，后來經(jīng)人介紹，她跑到上海入了另一個抗體偶聯(lián)藥物的試驗，但很遺憾，只有第一次檢查時有點效果，后面就一直在進展，半年后出組。

不過她沒絕望，因為一直惦記著第二個抗體偶聯(lián)藥物的臨床研究。現(xiàn)在她已經(jīng)用過內(nèi)分泌藥物了，應(yīng)該可以入第二個Trop2抗體偶聯(lián)藥物臨床研究了吧？

她回到南京，再到殷主任這邊。主任仔細檢查后，覺得確實應(yīng)該符合要求了，但由于張蔭腫瘤進展得很快，乳腺上的病灶尤其令人擔(dān)心，所以殷主任建議她先做個姑息手術(shù)，“把乳腺這一塊做個切除，不然萬一用藥期間潰爛了就不好收拾了。”

張蔭聽從了這個建議，做了乳腺切除手術(shù)。但萬萬沒想到的是，這次切下來樣本做病理一查，發(fā)現(xiàn)又變成純?nèi)幮裕按┐田@示的"帶一點激素受體表達"又不一樣了。

這一來，她又不符合入組條件了。

同一家醫(yī)院，同一個病理科，怎么腫瘤還能變來變?nèi)ィ?/strong>

這大概率不是誤診，而是腫瘤的"異質(zhì)性"：同一個患者身上、不同部位的病灶甚至同一個病灶在不同時間的分子特征都不一樣。“異質(zhì)性高”是三陰性乳腺癌難治的根源之一，也能解釋為什么張蔭嘗試的治療為什么總是"開始有點效果，但用著用著就不怎么行了"。

她期待了整整半年的臨床研究又不行了，而腫瘤還在快速進展，留給她的時間不多了。

和主任一起在醫(yī)院臨床研究列表里找了一圈她符合條件的臨床研究，最后決定試試PD-L1/VEGF雙特異性抗體。但效果還是不好，出現(xiàn)了新的肝轉(zhuǎn)移，她又出組了。

找不到合適的臨床研究了。又試了另一種免疫+化療的藥物組合，但效果還是不好，張蔭的肝部病灶還在進展。

有點窮途末路了。

死馬當(dāng)活馬醫(yī)

萬般無奈之下，張蔭開始到處打聽南京之外其它地方的臨床試驗，結(jié)果查到武漢還有第三個Trop2抗體偶聯(lián)藥物的試驗，于是她就跑了過去。

到了武漢，入組倒是很順利，她終于用上了Trop2的抗體偶聯(lián)藥物。但沒想到，這個藥的副作用讓她非常難受。她回想起來只用了四個字："生不如死。"

這個藥是三周打一次。用藥后第一周，吃什么吐什么。第二周開始，口腔大面積潰瘍，吃任何刺激的東西都疼得要死，這導(dǎo)致她兩周基本上吃不了任何東西，經(jīng)常都是坐在飯桌上“假裝吃飯”，其實吃不了幾粒米。直到第三周，口腔潰瘍稍微緩和一點，才能正常吃一些東西。但下一個周期又來了。

但張蔭熬過來了，而且神奇的是，這種情況下她的體重居然一直很穩(wěn)定。"我也覺得很奇怪。每次用藥前我都要稱體重，其實目的是希望體重掉了的話，就可以少打點藥（用藥劑量和體重有關(guān)）。結(jié)果稱來稱去，一直是57公斤，紋絲不動。"

或許這就是所謂的有如神助吧。

難受歸難受，這藥還是有效果，她肝臟上的轉(zhuǎn)移灶被打沒了。但控制了一年之后，淋巴結(jié)上的病灶進展，她又出組了。

PD-L1免疫藥物、雙特異性抗體、抗體偶聯(lián)藥物已經(jīng)是近年來三陰乳腺癌最重要的新藥類型，她都用過了。后續(xù)怎么辦？張蔭也沒主意了。

三陰乳腺癌沒什么好的靶向藥，她決定還是重點關(guān)注免疫療法。但PD1/PD-L1類藥物她也用過了，沒效果。還有什么免疫療法可以試呢？

轉(zhuǎn)折來自一位病友朋友：張老師。

張老師是南京乳腺癌病友圈里公認的"學(xué)習(xí)型KOL"，對各種前沿治療信息都很熟悉。她告訴張蔭，上海有一個針對實體瘤的溶瘤病毒臨床試驗。

溶瘤病毒，這個聽起來像科幻的概念，原理其實很直接：把一種經(jīng)過基因改造的病毒直接注射到腫瘤里面。這些病毒喜歡在腫瘤細胞里復(fù)制，然后裂解，同時，死亡的腫瘤細胞會釋放出特殊的抗原，能激活并吸引免疫細胞來攻擊殘留的癌細胞。

這也是新型免疫療法的一種，在一些腫瘤的早期研究中看到了希望。

但這個試驗在當(dāng)時幾乎沒人聽說過，而且試驗地點也不在大三甲醫(yī)院，而在上海一個很小的區(qū)級醫(yī)院，因為那家生物技術(shù)公司就在醫(yī)院旁邊。

她當(dāng)時的情況其實不太符合溶瘤病毒的邏輯，因為這個療法需要瘤內(nèi)注射，最適合打淺表的、能直接注射到的腫瘤。而張蔭大量轉(zhuǎn)移灶在腹腔里面，根本夠不著，唯一能打的是幾個有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

"按照我的想法，那么多病灶你打幾個淋巴結(jié)肯定沒用。但當(dāng)時也沒什么別的選擇了。不管怎么樣，先打。"

醫(yī)生告訴她，也不是肯定沒用，因為溶瘤病毒有產(chǎn)生"遠隔效應(yīng)"的可能：注射一個病灶之后，免疫系統(tǒng)被激活，有可能去攻擊遠處沒有被注射到的病灶。

不管咋樣，死馬當(dāng)活馬醫(yī)。2023年9月，張蔭開始了她的第一次注射，計劃是每周一次，就直接往淋巴結(jié)里面打。

接下來的事情，她和醫(yī)生都沒想到。

第一個淋巴結(jié)打了以后，腫瘤真的得到了控制，變小了。但意外的是，這時旁邊另一個淋巴結(jié)里面，原本比較小的腫瘤卻迅速長大了。

"好像有腫瘤之間也有競爭。最大的一個腫瘤可能對全身有個控制，它會抑制其他小腫瘤，不讓它長大。一旦你把最大的打下去了以后，'老二'沒人管了，就瘋長。"

于是她是打完一號，打二號。打完二號，三號和四號又起來了。就這樣，她每周從南京跑上海，一個一個地打，有時一次打一個腫瘤，有時兩三個一起打。

雖然腫瘤有點此起彼伏，但她身體狀態(tài)在明顯好轉(zhuǎn)。后來她每次來，都是上午打完針，下午就在上海周邊玩。

"既然來了，不能白跑一趟。"

按照臨床試驗方案，打完20次就結(jié)束了。但等到20次打滿，張蔭并不想停，因為她確實沒有什么其他好藥可以用。

她跑去跟生物技術(shù)公司商量，問能不能按照“同情用藥”方案，繼續(xù)給藥？很幸運，公司不僅同意了，還愿意繼續(xù)免費給她供藥。

就這樣，30次，50次，80次，113次。

打了三年，一直打到了"七號淋巴結(jié)"。這個七號淋巴結(jié)很神奇，已經(jīng)打了好幾十次了，每次CT和B超都還能看到它，大小也沒怎么縮小，所以就一直打它。

但去年張蔭在南京對它做了個穿刺，卻沒找到癌細胞。今年換了一家醫(yī)院重新做穿刺——還是沒找到。

“會不會看到的只是炎癥，沒有癌細胞了？”我好奇地問。

"我不敢這么說，只能默認是沒穿到癌細胞。"張蔭喜歡給自己留余地，不把話說滿。

腹腔里的那些"打不到也穿不到"的病灶呢？每次復(fù)查看起來也還在，大小沒太多變化，但張蔭的體感，從2023年開始一年比一年好。去年和今年，是她生病以來體感最好的兩年。去年，她把溶瘤病毒注射間隔從每周改成了每兩周一次，今年改成了每三周一次。

她倒是希望能一直打下去，但公司想撤了。因為這項研究其他人都出組了，就只剩下了她一個人。為了繼續(xù)給她供藥，就得繼續(xù)和醫(yī)院簽合同，繼續(xù)付錢。

公司多次找她商量，說想停了。

"廠家也快被我拖得不行了。去年就說扛不住了，我說實在要撤也沒辦法，反正撤之前能多打一次是一次。結(jié)果今年公司又跟我說，商量了好久，再給醫(yī)院一年的錢，讓我再打一年。

做藥不容易，風(fēng)險很高，而且投入也很高。張蔭遇到了一個有擔(dān)當(dāng)?shù)墓尽?/p>

比失眠更可怕的，

是對失眠的焦慮

張蔭從小睡眠就不好。生病以后，失眠自然更嚴(yán)重了，但后來有一天她買了個運動手表，居然就被治好了。

倒不是手表能直播，而是手表告訴她一個讓她驚訝的事實：當(dāng)她以為自己整夜沒睡著的時候，其實中間是睡著了的，睡眠質(zhì)量還挺高。

"原來我覺得我好像整夜都沒睡著，越焦慮越難睡著。結(jié)果一看手表發(fā)現(xiàn)原來睡得還挺好的。然后我就不擔(dān)心了，也就再也不失眠了。"

原來，真正困擾她的不是失眠本身——"比失眠更可怕的，是對失眠這個事情的焦慮。"

和張蔭聊天，我不斷被她這樣的清醒和通透擊中。就像經(jīng)常有人問她，她治療效果好，是不是因為心態(tài)好？

她并不相信這一點。

"每個人的腫瘤特性不同，你心態(tài)好也好，不好也好，該怎么樣就怎么樣。病友群有太多心態(tài)比我更好的人，最后還不是走了。”

她也見過完全相反的例子。

“在一個臨床試驗里，有一個外地病友心態(tài)狂差，什么都特別悲觀，一天到晚哭哭啼啼的。結(jié)果用了藥以后，你猜怎么樣？病灶全部消失了，完全緩解！醫(yī)院給她家打電話報結(jié)果，家屬說她聽了以后第一次笑了。"

"從那以后，我就知道這個所謂心態(tài)不心態(tài)，一點用都沒有，假的。活下來的人說自己心態(tài)好，這不叫經(jīng)驗，這叫幸存者偏差。"

她之所以不想把心態(tài)和治療效果關(guān)聯(lián)起來，是因為這個說法給很多病友帶來了巨大壓力。周圍的人都在說心態(tài)不好會怎樣怎樣，導(dǎo)致她們每天都在自責(zé)：“為什么我心態(tài)就不能像她那么好？治不好是不是都是我的問題？”

張蔭希望給大家減減負。

“比心態(tài)不好更差的，是因為擔(dān)心心態(tài)不好而產(chǎn)生的焦慮和內(nèi)疚，這才是最要不得的。"

在張蔭看起來，失眠和心態(tài)不好，都是同樣的邏輯。事情本身沒那么糟，一直焦慮這件事兒才最糟糕。

全部反著來

雖然不信"心態(tài)決定療效"，但張蔭相信一件事：生活方式必須改。

"我反思我得這個病，肯定是以前的生活方式有很大問題。基因當(dāng)然有問題，但生活方式肯定也有問題。綜合起來才讓我生這個病的。"

既然以前的生活方式能讓自己生病，張蔭就決定全部反著來。

“不是因為改了這些就一定能活，而是因為你不改，就算這次治好了，你還是那片土壤，還是會回到容易生病的那種體質(zhì)里去。”

以前她是工作狂，一天不上班都不行，還喜歡加班，生病以后，干脆提前退休，一天班都沒上過。

以前她不怎么鍛煉，生病以后開始規(guī)律運動。

以前她整天在辦公室，現(xiàn)在每天都爭取多曬太陽，還做一點園藝，種花種菜，接觸接觸土壤。

以前吃東西不講營養(yǎng)、亂吃，現(xiàn)在營養(yǎng)要均衡，吃的東西要雜、要多、要平衡。但她也沒走極端，像重糖重油的東西，她會少吃，但也不是完全不吃。"畢竟能帶來快樂的東西還是要吃的。你把它框得太死了，都沒有快樂了，有什么意思？"

但有兩點她一直沒有變。

首先是不喜歡躺著。她說自己就跟多動癥似的，即使最難受的時候也不會長期躺著，而是隔一段時間就要起來動一動。她完全不能理解為什么有人能一直躺著刷手機。

"正常人你給他在床上躺兩天也得生病。”

然后是熱愛生活。每次去外地治療，不管是去武漢還是去上海，她都當(dāng)成一次旅行。現(xiàn)在五十多歲，她開始學(xué)做飯——之前她從不干家務(wù)。

她生病后開始學(xué)畫畫。幾年過去，她笑稱自己還是“幼兒園水平”，但我看完覺得幼兒園水平有點高。

張蔭的畫《冰鎮(zhèn)龍蝦》

她現(xiàn)在的狀態(tài)，用她自己話說就是："跟正常人一樣。"除了每三周去上海打一次針，她的生活就是一個普通退休阿姨的生活。

張蔭有很多想感謝的人。首先是家人。包括自己的愛人、八十幾歲的媽媽和公公婆婆、還有女兒。"沒有他們?nèi)轿坏闹С郑也豢赡馨残脑谕饷媾苤床　Ｎ覌寢尪及耸鄽q了，身體比我還好，還在幫我做事。"

她也特別感謝各位醫(yī)生，尤其是殷詠梅主任。"那段時間在殷主任那邊治療，她真的是盡心盡力在幫我。按道理她只管給方案就行了，像因為疫情，穿刺做不了，眼科檢查關(guān)門了，關(guān)她什么事？她還是一個一個科室去幫我協(xié)調(diào)。我就一個普通病人，跟她之前又不認識。真的是好醫(yī)生。"

最后當(dāng)然還有病友張老師。"剛生病的時候就是通過老領(lǐng)導(dǎo)介紹認識的張老師。后面這些有療效的臨床研究，基本上都是她介紹的。她對前沿的東西很有研究，我基本可以不動腦子，跟著她就行了。"

我最后問她現(xiàn)在有什么目標(biāo)？她說沒有。以前她是個凡事都要做規(guī)劃的人，現(xiàn)在也完全反過來了：想做啥就做啥，想走就走。

“因為現(xiàn)在每一天，都是賺了。"

致敬生命！

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