患者血脂管理為何難達(dá)標(biāo)？可能是忽視了這9種內(nèi)分泌疾病

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2026 SIE立場(chǎng)聲明為你揭秘

撰文：常怡勇

當(dāng)患者堅(jiān)持健康生活方式，也規(guī)則服用他汀等降脂藥物，但血脂依然居高不下，或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）異常降低、甘油三酯反復(fù)波動(dòng)，這時(shí)你是否考慮過(guò)背后的原因可能不是原發(fā)性的脂質(zhì)代謝異常？

2026年5月意大利內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（SIE）發(fā)布的《內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)的血脂異常》立場(chǎng)聲明[1]明確指出：許多看似難治的血脂異常，其根源在于未被識(shí)別或未被充分治療的內(nèi)分泌疾病。這些繼發(fā)性血脂異常具有各自獨(dú)特的特征，識(shí)別它們是精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。

本文將基于上述立場(chǎng)聲明，逐一揭秘9種常見(jiàn)但易被忽視的內(nèi)分泌疾病如何導(dǎo)致血脂紊亂，并給出臨床診療要點(diǎn)，助你提高診療水平。

一、肢端肥大癥

對(duì)血脂的影響：典型表現(xiàn)為甘油三酯（TG）輕中度升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低；總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）通常正常或偏低[1]。更危險(xiǎn)的是脂蛋白(a)[Lp(a)]升高和小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）顆粒增多，后者致動(dòng)脈粥樣硬化能力極強(qiáng)[2]。活動(dòng)期患者的Lp(a)水平可比健康對(duì)照高出約3倍[3]。

影響機(jī)理：生長(zhǎng)激素（GH）過(guò)量持續(xù)激活脂解，游離脂肪酸（FFA）增多，同時(shí)抑制脂蛋白脂酶（LPL）活性，導(dǎo)致TG清除障礙和HDL-C成熟受損[1]。

臨床診療要點(diǎn)：成功控制GH/胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）水平后（手術(shù)或藥物），TG和Lp(a)通常下降，HDL-C回升[4]。若血脂仍未達(dá)標(biāo)，他汀（如阿托伐他汀）安全有效[5]。

二、生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD）

對(duì)血脂的影響：與肢端肥大癥相反，GHD導(dǎo)致TC和LDL-C顯著升高，HDL-C正常或偏低，TG正常或輕度升高，sd-LDL可能增加[1]。

影響機(jī)理：GH缺乏導(dǎo)致脂解作用減弱、內(nèi)臟脂肪積聚、肝臟LDL受體表達(dá)下調(diào)、HMG-CoA還原酶活性代償性增強(qiáng)，膽固醇清除減少而合成相對(duì)增加[6]。

臨床診療要點(diǎn)：一項(xiàng)包含37項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析證實(shí)，GH替代治療能有效降低TC和LDL-C[6]。對(duì)于使用常規(guī)降脂藥效果不佳的GHD患者，評(píng)估是否需要GH替代是重要一步。他汀類藥物同樣有效。

三、甲狀腺功能減退癥（甲減）

對(duì)血脂的影響：以TC和LDL-C升高最為突出，TG也可升高，HDL-C正常或偏低。亞臨床甲減同樣可引起LDL-C升高[1]。

影響機(jī)理：甲狀腺激素不足導(dǎo)致肝臟LDL受體表達(dá)下調(diào)、膽固醇7α-羥化酶（CYP7A1）活性降低（膽汁酸合成減少）、LPL活性下降，三者協(xié)同致膽固醇清除障礙和TG蓄積[7]。

臨床診療要點(diǎn)：任何血脂異常患者，尤其是難治性高膽固醇血癥，都應(yīng)首先篩查甲狀腺功能。左甲狀腺素（LT4）治療可使臨床甲減患者的TC降低58.4 mg/dL，LDL-C降低41.11 mg/dL[7]。若促甲狀腺激素（TSH）正常后血脂仍高，按普通人群指南加用他汀。注意：膽汁酸結(jié)合樹脂（如考來(lái)烯胺）會(huì)干擾LT4吸收，需間隔4小時(shí)以上服用。

四、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）

對(duì)血脂的影響：甲亢患者的血脂水平通常是降低的——TC、LDL-C、HDL-C、Lp(a)、載脂蛋白A-I（ApoA-I）和載脂蛋白B（ApoB）均可下降，TG正常或略有變化[1]。

影響機(jī)理：甲狀腺激素過(guò)度刺激導(dǎo)致肝臟LDL受體上調(diào)、CYP7A1活性增強(qiáng)（膽固醇向膽汁酸轉(zhuǎn)化加速）、LPL和肝脂酶（HL）活性升高，三者協(xié)同加速脂蛋白清除[7]。

臨床診療要點(diǎn)：這種“低血脂”是假象。當(dāng)甲亢得到治療、甲狀腺功能恢復(fù)正常后，血脂會(huì)顯著反彈——Meta分析顯示，TC平均升高44.5 mg/dL，LDL-C升高31.1 mg/dL[7]。因此，在甲亢治療過(guò)程中，應(yīng)在恢復(fù)甲功后重新評(píng)估血脂，避免因假性正常而遺漏潛在的高脂血癥。他汀類藥物可用于治療后仍高者，但需注意甲亢本身可能增加他汀相關(guān)肌病風(fēng)險(xiǎn)。

五、庫(kù)欣綜合征

對(duì)血脂的影響：皮質(zhì)醇長(zhǎng)期過(guò)量導(dǎo)致典型的混合型血脂異常：LDL-C升高、TG升高、HDL-C降低，sd-LDL和ApoB亦升高[1]。約37%-71%的患者存在血脂異常[8]。

影響機(jī)理：皮質(zhì)醇過(guò)量一方面激活脂肪組織脂解、增加FFA向肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)，另一方面促進(jìn)肝臟極低密度脂蛋白（VLDL）合成與分泌，同時(shí)抑制LPL活性，形成高輸入、高輸出、低清除的惡性循環(huán)[1]。

臨床診療要點(diǎn)：治療原發(fā)病（手術(shù)切除病灶或藥物控制皮質(zhì)醇）后血脂可改善，但部分血管損傷和血脂紊亂可能持續(xù)。因此，降脂目標(biāo)應(yīng)更為嚴(yán)格（如LDL-C < 70 mg/dL）。他汀一線使用，但需注意藥物相互作用：酮康唑、美替拉酮抑制CYP3A4，可能增加他汀血藥濃度；米托坦則加速膽固醇合成，建議優(yōu)選不主要經(jīng)CYP3A4代謝的他汀，以減少藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)[1]。

六、先天性腎上腺增生癥（CAH）

對(duì)血脂的影響：HDL-C降低是最突出特征，尤其在疾病控制不佳時(shí)；TG升高在兒童、青少年和成年女性中也較常見(jiàn)；TC和LDL-C變化不一[9]。

影響機(jī)理：慢性雄激素過(guò)多上調(diào)肝脂酶和清道夫受體B1（SR-B1），加速HDL分解代謝；長(zhǎng)期超生理劑量糖皮質(zhì)激素則促進(jìn)肝臟VLDL合成，雙重機(jī)制共同影響血脂水平[9]。

臨床診療要點(diǎn)：首要任務(wù)是優(yōu)化糖皮質(zhì)激素方案——避免長(zhǎng)期使用長(zhǎng)效強(qiáng)效制劑（如地塞米松），改用改良釋放的氫化可的松，這已被證明有助于穩(wěn)定血脂[10]。若血脂仍高，按常規(guī)指南加用降脂藥。從兒童期開始營(yíng)養(yǎng)教育，控制體重。

七、男性性功能減退癥

對(duì)血脂的影響：低睪酮水平導(dǎo)致TG升高、HDL-C降低，LDL-C正常或輕度升高，LDL顆粒傾向于轉(zhuǎn)化為致動(dòng)脈粥樣硬化性更強(qiáng)的sd-LDL[1]。

影響機(jī)理：睪酮缺乏減少脂解、促進(jìn)內(nèi)臟脂肪積聚和胰島素抵抗，進(jìn)而增強(qiáng)肝臟VLDL合成；同時(shí)雄激素不足下調(diào)肝脂酶活性，影響HDL成熟和膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)[1]。

臨床診療要點(diǎn)：睪酮補(bǔ)充治療（TRT）在改善身體組成（如減少脂肪量、增加瘦體重）的同時(shí)，也對(duì)血脂有積極影響，如降低TG、提升HDL-C[1]。他汀類藥物仍是一線降脂選擇。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑等新型降糖藥在改善體重和胰島素抵抗的同時(shí)，也可能對(duì)睪酮水平產(chǎn)生正面影響。

八、女性性腺功能減退癥（含絕經(jīng)期）

對(duì)血脂的影響：雌激素缺乏導(dǎo)致TC和LDL-C顯著升高，HDL-C正常或偏低，TG正常或輕度升高，并可降低HDL-C的抗炎抗氧化功能[1]。

影響機(jī)理：雌激素缺乏下調(diào)肝臟LDL受體表達(dá)、減少ApoA-I合成，同時(shí)改變HDL亞型分布（HDL2向HDL3轉(zhuǎn)化），削弱其膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)能力和抗氧化特性[11]。

臨床診療要點(diǎn)：對(duì)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，若出現(xiàn)血脂惡化，評(píng)估并適時(shí)啟動(dòng)絕經(jīng)激素治療（MHT），尤其是在機(jī)會(huì)窗內(nèi)（60歲以下或絕經(jīng)10年內(nèi)），對(duì)改善血脂譜和遠(yuǎn)期心血管結(jié)局具有重要意義[11]。經(jīng)皮雌激素的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)低于口服制劑。

九、多囊卵巢綜合征（PCOS）

對(duì)血脂的影響：PCOS患者普遍存在致動(dòng)脈粥樣硬化的血脂譜：TG升高、HDL-C降低、sd-LDL顆粒增加，約28%-58%的患者存在此類異常[12]。

影響機(jī)理：胰島素抵抗驅(qū)動(dòng)肝臟過(guò)度合成含ApoB的VLDL（導(dǎo)致高TG）；高雄激素血癥通過(guò)上調(diào)肝脂酶和SR-B1加速HDL分解，并通過(guò)抑制雌激素受體介導(dǎo)的LDL受體表達(dá)減少LDL清除[13]。

臨床診療要點(diǎn)：生活方式干預(yù)（尤其是地中海飲食和低升糖指數(shù)飲食）是基石。若血脂仍未達(dá)標(biāo)，他汀類藥物治療安全有效，且部分研究提示其可能協(xié)同降低雄激素水平[13]。二甲雙胍或噻唑烷二酮類對(duì)血脂的改善作用有限（主要降低TG）。口服避孕藥可升高HDL-C，但可能同時(shí)升高TG和LDL-C，不推薦用于降脂治療。

總結(jié)：識(shí)別特征性血脂特征，精準(zhǔn)治療原發(fā)病

當(dāng)臨床遭遇難治性血脂異常時(shí)，跳出傳統(tǒng)思維框架，審視患者背后可能存在的內(nèi)分泌疾病，往往能找到正確的治療方向。治療的根本在于積極治療原發(fā)內(nèi)分泌疾病——這是糾正繼發(fā)性血脂異常的最有效策略。在需要時(shí)，再聯(lián)合他汀、依折麥布等降脂藥物，并根據(jù)患者的整體心血管風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定個(gè)體化目標(biāo)。

參考資料：

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責(zé)任編輯：賈賈

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