血脂康每晚2粒，轉氨酶升高血脂不達標怎么辦？講出實情

近期查看讀者朋友們的留言，有朋友提出了一個關于他?。òㄑ担┯盟幍膯栴}，大意如下——

服用他汀類藥物不耐受，現在正在服用血脂康控制血脂，每晚2粒一個月后，復查轉氨酶升高到了60多，但低密度脂蛋白仍然在三點多降不下來，這種情況是應該再加2粒血脂康，還是聯合使用其他降脂藥？

這個朋友的情況，屬于典型的他汀不耐受問題，對于完全不耐受他汀，甚至服用半量血脂康也會出現轉氨酶升高的情況，我們應該如何應對呢？今天我們就借這個問題，再來和大家聊一下他汀用藥的那些事兒。

關于他汀不耐受，在2024年發布的《他汀不耐受的臨床診斷與處理中國專家共識》中給出了明確的定義。

所謂他汀不耐受，是指患者使用他汀類藥物后，出現一種或多種藥物相關的不良反應，減量或停用他汀后可改善，而重啟他汀治療則在此出現，導致無法維持治療目標的一種用藥問題。

他汀不耐受又分為部分不耐受和完全不耐受兩大類。部分不耐受是指可以通過減量、更換他汀類型等方式來改善消除他汀不耐受；而完全不耐受則是對于任何種類、任何劑量的他汀都會出現不耐受的藥物相關不良反應。

看這位朋友的情況，很大概率屬于“完全不耐受”的狀態。血脂康是我國自研的降脂中成藥，但其主要有效成分，是天然晶型的洛伐他汀，因此，其降脂藥效的發揮，也主要是通過天然他汀起效的。

血脂康雖然含有天然他汀，但它很有的他汀劑量相對較低，每粒血脂康中約含有2.5mg的洛伐他汀，按照推薦的每天4粒的日劑量服用，洛伐他汀的攝入劑量也就10mg 左右，也遠低于西藥洛伐他汀的常規劑量（20mg到80mg）。血脂康他汀給藥劑量更低，在耐受性和不良反應發生率方面也有一定的優勢。

這位朋友已經把常規劑量減半，只是每晚服用2粒血脂康（相當于5mg洛伐他?。盟幰粋€月后復查，仍然出現了轉氨酶的輕度升高，雖然沒有達到升高到最大值上限3倍以上停藥的標準，但這種藥物帶來的轉氨酶升高仍然值得注意。

如果繼續每晚服用2粒血脂康，仍然需要對肝功能進行監測，如果轉氨酶水平逐漸下降，甚至恢復到正常水平，當然可以考慮繼續服用血脂康，但如果轉氨酶水平仍然持續升高，這就說明對于2粒血脂康也無法耐受，還是應該停藥為宜。

在這里要提醒的一點是，對于他汀類藥物（包括血脂康）帶來的潛在肝臟不良反應，除了要關注轉氨酶水平以外，還要注意總膽紅素這個指標，如果服藥期間出現了總膽紅素的升高或超標，也應該評估風險，結合情況停藥或更換藥物，盡量減少藥物對肝臟的損傷作用。

這位朋友的另一個難題，是“血脂降不下來”的問題。

每晚2粒血脂康，在服藥時間選擇方面是沒有問題的，但吃了一個月，低密度脂蛋白膽固醇仍然3點多，很大可能還達不到我們的降脂目標。結合現在的血脂管理指南推薦，如果評估為心血管高危風險的人群，即使沒有心血管疾病，低密度脂蛋白膽固醇也應該降到1.8mmol/L以下更安全，而三點多這個數值，顯然離1.8還有點遠。

對于這種情況，即使是耐受每晚2粒血脂康，轉氨酶不再升高，甚至是有所下降的情況，也不建議使用此藥物了。從心血管疾病預防的角度來看，半量服用血脂康，降脂幅度是遠遠不夠的，而且還帶來了肝臟代謝負擔，所以個人建議在這種情況下，不應該考慮用這2粒血脂康來聯合其他降脂藥，而這2粒血脂康也可以考慮停用。

對于完全不耐受他汀類藥物的患者，目前我們并非束手無策。中國專家共識推薦，對于他汀完全不耐受人群，可以考慮使用非他汀藥物進行降脂治療，口服藥物藥物可以膽固醇吸收抑制劑（依折麥布等），血脂降幅可達15%~22%左右，貝派地酸，可使血脂降低20%~30%左右，還有注射給藥的PCSK9抑制劑類藥物，可使低密度脂蛋白降低50%以上。

貝派地酸目前國內尚未獲批，依折麥布、海博麥布等膽固醇吸收抑制劑類藥物，是可以口服給藥，對肝臟影響相對較小的降脂藥，此類藥物安全性相對較高，也能夠帶來降低心血管風險的獲益作用，但缺點是降脂幅度較小，一般更適合和中等劑量的他汀聯合使用降脂，單獨使用，對于這位朋友的情況來說，可能也較難控制血脂到達標水平。

因此，針對這位朋友的情況，可能更適合使用PCSK9抑制劑類來加強血脂控制。

PCSK9抑制劑類藥物，目前都是注射給藥的劑型，有2到4周給藥的依洛尤單抗，托萊西單抗等單克隆抗體藥物，也有半年給藥一次的小RNA干擾藥物英克司蘭，這些藥物都具有高效降脂作用，低密度脂蛋白的最大降幅可達60%以上，同時還有輕度降低脂蛋白a，甘油三酯的作用。

目前也已經有越來越多的臨床證據表明，在降低心血管疾病風險方面，PCSK9抑制劑與他汀一樣，也是能夠帶來心血管保護獲益的，其降脂作用本身，就是延緩動脈粥樣硬化進展，降低心血管風險的重要靶點，此外此類藥物對脂蛋白a的降低作用，對于合并存在脂蛋白a升高的人群，還能帶來一定的額外獲益。

總而言之，雖然他汀類藥物目前是臨床時降血脂，控制心血管疾病風險的一線用藥，但對于某些完全不耐受他汀人群來說，我們也可以結合自身的血脂控制目標，合理選擇其他的降脂藥來降低心血管疾病風險。