用藥錯誤致死亡？工作人員遞錯藥，亞歷克斯嗜睡嘔吐，隨后離世

亞歷克斯誤服了錯誤的藥物。8天后，他去世了。墨爾本西部內城區一處集體住所的一個傍晚，一名工作人員犯下了致命錯誤。48歲的亞歷克斯·克拉克在晚飯前像往常無數次那樣索要自己的藥物。救世軍的一名工作人員把藥遞給了他，克拉克隨即吞下。隨后，工作人員意識到，給錯了藥——那是另一名住戶的藥。

工作人員隨即通知同事，同事致電毒物信息熱線，后者又將他們轉介給配藥藥房。對方建議觀察克拉克是否出現嗜睡跡象，如情況變化則呼叫救護車。

40分鐘內，工作人員在富茨克雷的福利之家餐廳里看到克拉克已經開始嗜睡，隨后他嘔吐并失去反應。再過15分鐘，他已仰面躺下，胸前貼上了除顫器電極片。不到半小時后，他被送上救護車。

8天后，也就是2024年12月12日，他去世了。克拉克的家人至今仍在試圖拼湊這位備受愛戴的兒子、兄弟和叔叔死亡的細節，包括這樣的錯誤為何會發生，以及這起事件是否在福利之家于6月悄然關閉一事中發揮了作用。

驗尸官就克拉克之死出具的報告只有6頁。家人形容他性情溫和、富有同情心，喜歡動物、旅行和音樂。一名法醫病理學家認定，這次用藥錯誤所涉及藥物在體內的檢出水平，并未達到與“明確毒性”相關的程度，但這些藥物可能引發不良反應，包括癲癇發作。

克拉克服用了450毫克抗精神病藥氯氮平，而這種藥物的常規起始劑量通常為12.5毫克；他還服用了1克二甲雙胍，這是一種糖尿病藥物。這名專家表示，這次用藥錯誤的意義并不明確，也不清楚它與克拉克心臟驟停之間是否存在關聯，或存在何種關聯。他的死因被列為“發生于一次給藥錯誤之后”。

克拉克生前患有多種疾病，包括精神分裂癥、糖尿病、獲得性腦損傷和急性腎衰竭。驗尸官戴維·瑞安指出，救世軍在克拉克死后已經修改政策，如今要求由兩人共同監督給藥，而不是由一人負責。盡管克拉克之死并無法定要求必須舉行正式死因研訊，但多名專家表示，這份結論過于簡短，未能體現事件的嚴重性。

維拉曼塔殘障權利法律服務機構首席律師娜奧米·安德森說：“通常，這類調查報告會更長，也會更詳細地說明相關程序以及如何改進。”一名有驗尸事務經驗、因擔心遭到報復而要求匿名的大律師表示，這“恰恰是驗尸體系應當認真調查并公開說明的案件類型”。

這名大律師說：“驗尸官似乎把一個本可完全避免的人的死亡，當作一次疏忽接受了下來。”羅賓遜·吉爾律師事務所首席律師杰里米·金表示，如果機構員工“可以說導致了一名住戶死亡”，而該機構卻沒有更深入參與驗尸程序，這是“極不尋常”的。驗尸結論最終完成兩個月后，救世軍才要求索取一份副本。

不過，該機構確實向驗尸官提交了一份關于2024年12月當天情況的說明。金說：“你可以據此推斷，救世軍對這個案件并不是特別上心。”對于克拉克一案的詳細提問，包括該機構后來采取了哪些進一步措施以防止類似死亡再次發生，救世軍未予回應。一名女發言人表示：“救世軍目前無法就此公開置評。”

澳大利亞維多利亞州職業安全機構也調查了克拉克死亡相關情況。一名了解調查、但無權公開發言的消息人士稱，工作人員疲勞管理是調查內容之一。該機構一名女發言人表示：“職業安全檢查員進行了調查，并決定不依據《職業健康與安全法》就此事采取進一步行動。”

國家殘障保險計劃質量與保障委員會證實，正在審查克拉克之死，但無法透露救世軍是否曾就此案向其通報。克拉克的父親也已對救世軍提起民事訴訟。上月提交至最高法院的起訴狀指控，克拉克之死涉及過失。救世軍此前曾對本報表示，在該項目連續10年出現財務虧損后，機構于2025年年中將福利之家置于審查之下。

兩名救世軍工作人員因擔心遭雇主報復而要求匿名。他們告訴本報，在克拉克去世前的那段時間，福利之家人手不足，工作人員長期超負荷工作。反對關閉福利之家的富茨克雷社區響應組織發言人希夫拉·布盧斯坦指出，對福利之家的審查開始于驗尸程序結束后不久。

她說：“有理由提出這樣的問題：對福利之家人員不足的審視，是否直接導致機構認定，要為這處設施配足人員成本過高，從而為關閉福利之家、把住戶遷出提供了理由。”

在福利之家正式關閉后，目前仍有一群男子住在那里，工作人員正試圖為他們安排新的安置地點。全科醫生、藥物問題專家赫斯特·威爾遜表示，用藥錯誤并不少見，克拉克的案件對其他服務機構也具有警示意義。不過她也說，驗尸官最終履行了調查其死亡情況的職責，而不是負責追究責任。

克拉克在福利之家生活了10年。家人說，他們更愿意記住他如何生活，而不是他死亡的細節。年輕時，他曾在印度尼西亞和英國經歷過許多冒險。他喜歡聽金屬樂隊和皇后樂隊的音樂。到了后來，他最喜歡的事，是和自己的侄子侄女一起開懷大笑。家人說，他們更愿意記住他如何生活，而不是他死亡的細節。驗尸法院拒絕置評。