準駕車型不符≠無證駕駛！保險公司拒賠無效

案情簡介

2023年3月，A公司為員工在某保險公司投保雇主責任險，合同約定雇員在上下班途中遭遇意外身故的，保險賠償限額為20萬元，保險有效期至2024年3月。2023年9月，A公司員工杜某駕駛摩托車下班途中，與一輛貨車發生交通事故致當場身亡。經交警部門核查認定，貨車司機駕駛不規范是事故主要成因，承擔主要責任；杜某存在駕駛車型與駕駛證準駕車型不符的違法行為，承擔事故次要責任。

事后，平邑縣人社局依法確認杜某本次下班途中遭遇的事故屬于工傷范疇。A公司按照標準向杜某家屬賠付34萬元，并依法取得案涉保險的索賠權利。隨后，A公司向保險公司申請理賠20萬元保險金。保險公司作出拒賠決定，理由為杜某事故時存在準駕車型不符行為，屬于保險合同免責條款中約定的“無證駕駛”情形，依據合同約定，公司無需承擔賠付責任。雙方協商未果，A公司遂向法院提起訴訟。

法院審理

法院經審理認為，本案爭議焦點為：案涉免責條款是否有效、準駕車型不符是否等同于無證駕駛、工傷認定結果是否影響保險賠付。

1. 保險公司未盡提示說明義務，免責條款不生效。

根據《保險法》第十七條及相關司法解釋，保險機構對格式合同中的免責條款，必須履行提示+明確說明雙重法定義務，該義務不因投保方是企業商事主體而減免。本案中，保險公司僅對免責條款進行字體加粗處理，既無法證明已向A公司完整交付保險條款文本，也無證據證明已對“無證駕駛”的具體內涵、將“準駕不符”納入免責范疇的后果，向投保人作出通俗易懂的解釋說明。因保險公司未完成法定舉證責任，案涉免責條款對A公司不產生法律約束力。

2. 準駕不符與無證駕駛存在本質法律區別。

從法律定義和文義解釋來看，法定的“無證駕駛”，僅針對駕駛人未取得合法駕駛資質、駕駛證被吊銷或暫扣三類情形。而準駕車型不符，是駕駛人持有真實、合法、有效的駕駛證，僅駕駛車輛超出了駕駛證核定的準駕范圍。兩種行為的違法性質、社會危害程度、行政處罰后果完全不同。保險公司單方面擴大法律條文釋義，將準駕不符歸為無證駕駛，違背保險法的誠信原則與公平原則，法院依法不予認可。

3. 工傷賠付事實成立，保險理賠責任不可免除。

雇主責任險的設立初衷，就是為企業轉嫁雇員工傷產生的賠償風險。本案中，杜某的事故已被認定為工傷，且用人單位A公司已足額向家屬履行賠償義務，完全符合雇主責任險的賠付前置條件。同時，本次事故的主要過錯方為貨車司機，杜某準駕不符僅為次要過錯，該過錯不影響工傷事實成立，也不能阻斷保險公司的保險賠付責任。保險公司以法律關系差異為由拒賠，無事實和法律依據。

最終法院判決保險公司支付保險賠償金20萬元，保險公司不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法官說法

本案是保險機構擴大免責范圍、濫用“無證駕駛”免責條款拒賠的典型案件，該案對于厘清保險理賠邊界、規范保險公司格式條款適用、保障企業及勞動者合法權益具有指引意義。

第一，保險免責條款生效嚴苛法定，保險人提示說明義務不可豁免。保險合同屬于典型格式合同，免責條款直接免除保險公司核心賠付義務、加重投保人責任、限制投保人主要權利，法律對此設置了極高生效門檻。司法實踐中，僅字體加粗、高亮標注，不能等同于有效提示和明確說明。保險公司不僅要通過醒目方式提示免責內容，還必須對條款中的專業概念、模糊表述、適用邊界以及免責后果，向投保人作出具體、明確、常人能夠理解的解釋，并留存相應交付記錄、講解記錄、確認憑證。

第二，法律概念適用嚴守法定本義，禁止保險公司單方擴張解釋免責情形。“無證駕駛”是《道路交通安全法》明確界定的法定違法情形，適用范圍清晰、邊界固定，特指駕駛人無駕駛資格、駕駛證被吊銷、駕駛證被暫扣三種完全喪失駕駛權限的情形。而準駕車型不符屬于“有證但駕不符”，駕駛人已通過法定考試、取得合法有效的駕駛資質，僅存在駕駛車型超出核定范圍的行政違法行為，與完全無駕駛資質的無證駕駛，在違法層級、危險程度、處罰標準、主觀過錯上均存在本質差異。保險公司為減輕自身賠付責任，擴大法定術語釋義，屬于單方作出不利于投保人的擴張解釋，嚴重違背保險活動最大誠信原則和公平原則，司法中一律不予支持。

第三，工傷行政認定具有法定效力，雇主責任險理賠與過錯比例區分評價。雇主責任險的核心功能是分擔用人單位用工風險、填補企業工傷賠償損失，只要職工傷害經法定程序認定為工傷、用人單位已實際承擔賠償責任，即成就保險賠付基本條件。交通事故中的主次責任劃分、雇員輕微交通違法行為，不當然阻卻工傷認定及保險理賠。本案中事故主要責任歸于第三方車輛駕駛人，員工準駕不符僅為次要、輕微過錯，該過錯不足以否定工傷事實，更不能成為保險公司免除全部保險責任的理由。

法條鏈接

《中華人民共和國民法典》第四百九十六條 【格式條款】格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容。

《中華人民共和國保險法》第十七條　訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

供稿： 張世剛 王子佩 來源：平 邑法院 編輯：馬聰聰