精準(zhǔn)抗栓，規(guī)范落地——《阿司匹林在ASCVD患者中精準(zhǔn)使用專家建議》海河會(huì)發(fā)布

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

全國心血管專家齊聚天津，推出標(biāo)準(zhǔn)化方案，破解阿司匹林用藥失衡臨床痛點(diǎn)。

2026年7月11日，在第22屆海河之濱心臟病學(xué)會(huì)議期間，《阿司匹林在ASCVD患者中精準(zhǔn)使用專家建議》（以下簡(jiǎn)稱《專家建議》）發(fā)布會(huì)在天津順利召開。會(huì)議由天津市第一中心醫(yī)院盧成志教授、武警特色醫(yī)學(xué)中心李玉明教授、天津市胸科醫(yī)院叢洪良教授擔(dān)任會(huì)場(chǎng)主席，丁勝華教授、馬薇教授、譚瀟主任共同主持。

國內(nèi)多中心權(quán)威專家共同參與發(fā)布儀式。執(zhí)筆人王林教授對(duì)《專家建議》核心內(nèi)容進(jìn)行了深度解讀，隨后專家們共同為《專家建議》揭幕。這份凝聚了全國多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多學(xué)科專家智慧的專家建議，在現(xiàn)場(chǎng)熱烈的掌聲中正式發(fā)布。

圖：會(huì)議發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)

群英薈萃，共探阿司匹林規(guī)范化應(yīng)用之路

發(fā)布會(huì)伊始，盧成志教授在致辭中指出，阿司匹林作為一款跨越百年的經(jīng)典藥物，從最初作為解熱鎮(zhèn)痛藥到如今成為心血管疾病治療的基石，其臨床價(jià)值已獲廣泛驗(yàn)證。但當(dāng)前阿司匹林使用中既存在“該用的病人沒用上”的使用不足，也存在“不適合使用的時(shí)候用多了”的過度使用。隨著冠脈介入技術(shù)的不斷更新，雙抗治療的方案與療程也需與時(shí)俱進(jìn)。他期待本版《專家建議》能為臨床提供更科學(xué)的指導(dǎo)，使阿司匹林的療效最大化、不良反應(yīng)最小化。

叢洪良教授回顧了阿司匹林在心血管領(lǐng)域的地位演變。他提到美國心臟病學(xué)會(huì)早年評(píng)選的“滿分”推薦項(xiàng)目中，阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病與戒煙并列獲得最高評(píng)價(jià)。從早年治療風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎到如今抗血小板治療的基石，阿司匹林走過了不平凡的百年歷程。叢教授強(qiáng)調(diào)，《專家建議》的編寫匯聚了心內(nèi)科，神內(nèi)科，血管外科，檢驗(yàn)科等多學(xué)科專家力量，核心宗旨是縮小一級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的差距，讓每一位基層醫(yī)生都能快速、準(zhǔn)確地判斷患者是否需要以及如何使用阿司匹林。

李玉明教授在致辭中表示，阿司匹林歷史悠久，最早源自柳樹皮緩解關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)拜耳制成標(biāo)準(zhǔn)化藥物后，從風(fēng)濕止痛用藥逐步拓展至ASCVD 防治領(lǐng)域，是心血管科室日常診療中幾乎每位患者都會(huì)用到的基礎(chǔ)藥物，為人類心腦血管疾病防治帶來巨大獲益。如何用好它、如何避免消化道出血等并發(fā)癥，是心血管內(nèi)科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。希望各位同道按照《專家建議》做好患者教育和科普工作，讓更多患者從中受益。

執(zhí)筆專家解讀：構(gòu)建“四步法”精準(zhǔn)用藥體系

天津市胸科醫(yī)院王林教授作為《專家建議》的執(zhí)筆人，對(duì)其核心內(nèi)容進(jìn)行了深度解讀。王教授介紹，本建議區(qū)別于傳統(tǒng)臨床指南的最大特色，在于為基層醫(yī)師提供了一套“首次評(píng)估—風(fēng)險(xiǎn)分層—用藥方案制定—隨訪監(jiān)測(cè)”的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，通過可視化流程圖和量化風(fēng)險(xiǎn)分層工具，解決了基層醫(yī)生面對(duì)紛繁指南“接診時(shí)間有限、知識(shí)點(diǎn)分散、難以快速?zèng)Q策”的現(xiàn)實(shí)困境。

一級(jí)預(yù)防：精準(zhǔn)篩選，限定高危人群

一級(jí)預(yù)防的核心原則是“篩選選項(xiàng)”——僅推薦10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的高危人群?jiǎn)?dòng)阿司匹林治療（75-100 mg qd），低中危人群不推薦常規(guī)使用。結(jié)合中國人群特征，40-69歲是啟動(dòng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防效率最高的年齡段，基線血壓控制良好（<150/90 mmHg）可帶來更好的安全性。

二級(jí)預(yù)防：默認(rèn)選項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期依從

對(duì)于已確診ASCVD的患者，阿司匹林應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。二級(jí)預(yù)防中輕微出血（如牙齦出血、皮膚少量瘀斑）不應(yīng)擅自停藥，而應(yīng)排查局部原因、加強(qiáng)PPI保護(hù)、密切觀察。只有在發(fā)生消化道大出血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血事件時(shí)，才需在MDT評(píng)估后暫停用藥，待出血控制后1-4周謹(jǐn)慎恢復(fù)抗血小板治療。

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：四類工具各有所長(zhǎng)

《專家建議》推薦的四大出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具——HAS-BLED、ARC-HBR、PRECISE-DAPT和DAPT評(píng)分，分別適用于房顫抗凝患者、PCI術(shù)后高出血風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、DAPT療程決策以及是否延長(zhǎng)雙抗的評(píng)估。各工具的評(píng)分細(xì)則在附錄中完整呈現(xiàn)，方便臨床醫(yī)生隨時(shí)查閱。對(duì)于肝腎功能不全、出血傾向明顯或發(fā)生支架內(nèi)血栓等特定患者，可輔助檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)及血小板功能（如血栓彈力圖）以進(jìn)一步指導(dǎo)個(gè)體化用藥。

特殊人群：化繁為簡(jiǎn)，四個(gè)維度精準(zhǔn)決策

針對(duì)ACS急性期、CCS穩(wěn)定期、非心源性缺血性卒中/TIA、外周動(dòng)脈疾病（PAD）、高齡（≥75歲）、慢性腎臟病（CKD 4-5期）、合并口服抗凝藥指征等特殊人群，《專家建議》從“時(shí)機(jī)—風(fēng)險(xiǎn)—功能—藥物組合”四個(gè)維度分別給出了明確的用藥方案調(diào)整建議。例如，ACS急性期需給予負(fù)荷劑量DAPT（阿司匹林300mg頓服+替格瑞洛180mg或氯吡格雷300~600mg頓服）；PAD患者下肢血運(yùn)重建后，DPI方案（利伐沙班2.5mg bid+阿司匹林100mg qd）較阿司匹林單藥可降低MACE和MALE發(fā)生率15%，獲益風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá)6:1；≥75歲人群不推薦啟動(dòng)一級(jí)預(yù)防，二級(jí)預(yù)防中需加強(qiáng)出血監(jiān)測(cè)并常規(guī)評(píng)估PPI需求。

圍手術(shù)期管理：MDT協(xié)作，分層決策

《專家建議》特別強(qiáng)化了圍手術(shù)期阿司匹林管理的實(shí)踐指導(dǎo)。接受阿司匹林治療的患者如需進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作，應(yīng)依據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及患者缺血風(fēng)險(xiǎn)分層管理，避免盲目停藥導(dǎo)致血栓事件或繼續(xù)用藥造成嚴(yán)重出血。對(duì)于復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)或不穩(wěn)定心血管疾病患者，應(yīng)強(qiáng)烈推薦麻醉科、手術(shù)科室、心內(nèi)科及相關(guān)專科醫(yī)師組成MDT團(tuán)隊(duì)共同參與決策。《專家建議》將非心臟手術(shù)分為急診、緊急、限期、擇期四個(gè)等級(jí)，分別制定管理策略。

胃腸保護(hù)：PPI聯(lián)用指征明確

阿司匹林引起的上消化道損傷是臨床最常見的不良反應(yīng)，也是導(dǎo)致患者擅自停藥的主要原因。本建議明確了聯(lián)用PPI的具體指征：符合任意1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)（消化性潰瘍病史、聯(lián)合抗凝藥/NSAIDs/糖皮質(zhì)激素、雙聯(lián)抗血小板治療）或≥2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)（年齡≥65歲、消化道不良癥狀、胃食管反流病、慢性酒精濫用、幽門螺桿菌感染）即應(yīng)啟動(dòng)PPI保護(hù)。二級(jí)預(yù)防患者出血停止后3天可恢復(fù)阿司匹林并聯(lián)合最低有效劑量PPI 3~6個(gè)月，之后可轉(zhuǎn)為H?受體拮抗劑或按需間斷服用。

患者提示卡：打通最后一公里

本次發(fā)布會(huì)同步推出患者標(biāo)準(zhǔn)化提示卡，卡片正反面清晰標(biāo)注阿司匹林服用方法、漏服補(bǔ)救、術(shù)前告知、禁用聯(lián)用藥物，以及各類出血癥狀對(duì)應(yīng)處理措施，醫(yī)師開具處方時(shí)可同步發(fā)放，幫助患者實(shí)現(xiàn)居家自我管理。

媒體采訪：專家共話阿司匹林精準(zhǔn)使用的臨床實(shí)踐

發(fā)布會(huì)后，數(shù)十位專家接受了醫(yī)學(xué)界和中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)的聯(lián)合采訪，圍繞《專家建議》的核心亮點(diǎn)、臨床痛點(diǎn)、基層落地等話題分享了各自的真知灼見。

盧成志教授指出，當(dāng)前ASCVD抗血小板治療的臨床痛點(diǎn)一是如何在抗栓的同時(shí)平衡出血與缺血的風(fēng)險(xiǎn)，二是阿司匹林適用范圍廣泛，但不同層級(jí)醫(yī)院的使用方法和方案并不統(tǒng)一。本建議特別將流程簡(jiǎn)化為路徑化表格，基層醫(yī)生既能掌握適應(yīng)癥，又能掌握劑量，還能做好遠(yuǎn)期調(diào)整，真正把這個(gè)藥物用到最適合的患者身上。

叢洪良教授在談及簡(jiǎn)化與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)钠胶鈺r(shí)表示，阿司匹林大家都非常熟悉，基層醫(yī)生和大醫(yī)院專家對(duì)此并無認(rèn)知差距。本建議的關(guān)鍵價(jià)值在于幫助臨床醫(yī)生快速判斷“什么樣的病人做一級(jí)預(yù)防、什么樣的病人做二級(jí)預(yù)防。發(fā)布后專家組將分區(qū)域開展巡講，公眾號(hào)持續(xù)系列科普解讀、在日常查房和門診中持續(xù)推廣，面向基層醫(yī)師常態(tài)化授課。

羅素新教授回答了阿司匹林精準(zhǔn)使用的具體體現(xiàn)。她指出，精準(zhǔn)首先體現(xiàn)在明確適應(yīng)癥——ASCVD涵蓋了冠心病（包括心肌梗死、穩(wěn)定/不穩(wěn)定心絞痛）、缺血性腦卒中、TIA和外周動(dòng)脈疾病（PAD）等。其次，精準(zhǔn)使用遵循“三步走”邏輯：首次評(píng)估患者屬于一級(jí)還是二級(jí)預(yù)防→進(jìn)行缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)分層→制定個(gè)體化用藥方案并堅(jiān)持隨訪監(jiān)測(cè)。針對(duì)PAD患者的DPI升級(jí)策略，羅教授特別說明：?jiǎn)渭兊腜AD維持阿司匹林100mg qd即可；但當(dāng)PAD合并冠狀動(dòng)脈疾病或頸動(dòng)脈疾病（即兩個(gè)及以上血管床受累）時(shí)，應(yīng)升級(jí)為利伐沙班2.5mg bid聯(lián)合阿司匹林100mg qd的DPI方案，臨床獲益明確。

李玉明教授表示阿司匹林、氯吡格雷均存在消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)，不能單純認(rèn)為阿司匹林損傷更重，嚴(yán)重消化道出血會(huì)直接導(dǎo)致停抗栓藥，大幅提升心腦血管事件。明確聯(lián)用PPI指征：滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，必須同步使用質(zhì)子泵抑制劑。

廉哲勛教授重點(diǎn)解讀了一級(jí)預(yù)防的核心原則。他強(qiáng)調(diào)二級(jí)預(yù)防中阿司匹林是“默認(rèn)選項(xiàng)”——確診ASCVD即應(yīng)常規(guī)推薦；一級(jí)預(yù)防中阿司匹林是“篩選選項(xiàng)”——需先進(jìn)行ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低中危人群不推薦常規(guī)使用，僅高危人群可考慮啟動(dòng)。一級(jí)預(yù)防的本質(zhì)是幫助基層做減法——不該用的堅(jiān)決不用，該用的精準(zhǔn)篩出來。

許俊堂教授概括了“四步法”的臨床邏輯。第一步是首次評(píng)估——無論來了什么病人，先看有無ASCVD危險(xiǎn)因素和阿司匹林禁忌癥；第二步是風(fēng)險(xiǎn)分層——評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，確保用藥獲益大于風(fēng)險(xiǎn)；第三步是制定用藥方案——二級(jí)預(yù)防關(guān)注依從性和安全性；第四步是隨訪監(jiān)測(cè)——?jiǎng)討B(tài)調(diào)整方案。同時(shí)主動(dòng)管理出血風(fēng)險(xiǎn)（如PPI保護(hù)、患者教育），本建議配套的患者提示卡正是改善依從性的實(shí)用工具。

門劍龍教授從檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)角度指出，基層化驗(yàn)手段已相當(dāng)豐富，但關(guān)鍵指標(biāo)必須規(guī)范使用。血常規(guī)（每3-6個(gè)月）不僅要看血小板數(shù)量，更要篩查有無貧血及貧血類型，后者可能提示隱匿性失血；便潛血（每6-12個(gè)月）是發(fā)現(xiàn)消化道出血乃至早期結(jié)直腸癌的重要窗口；肝腎功能（每年1次）對(duì)于高齡、共病患者尤為重要。對(duì)于血小板功能檢測(cè)，血栓彈力圖可宏觀反映整體狀況，對(duì)于肝腎功能不全、出血傾向明顯或支架內(nèi)血栓等復(fù)雜患者具有較好的指導(dǎo)價(jià)值，但不建議常規(guī)開展，應(yīng)有針對(duì)性地使用。

王林教授就患者依從性教育展開回答。他指出，基層門診中經(jīng)常遇到患者因牙齦出血、皮膚瘀斑或聽聞“阿司匹林副作用大”而產(chǎn)生停藥念頭。針對(duì)這些情況，基層醫(yī)生應(yīng)從三方面開展工作：一是用權(quán)威的循證證據(jù)取得患者信任；二是用接地氣、簡(jiǎn)便易行的工具（如患者提示卡）替代大部頭的專業(yè)指南，幫助患者抓住核心要點(diǎn)；三是建立固定的隨訪制度（3-6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、6-12個(gè)月復(fù)查便潛血、隨時(shí)就診應(yīng)對(duì)消化道癥狀）。

丁勝華教授針對(duì)ACS急性期、PCI術(shù)后、缺血性卒中/TIA等不同臨床場(chǎng)景強(qiáng)調(diào)，共性原則是“阿司匹林作為抗血小板基礎(chǔ)的地位不可動(dòng)搖”；差異點(diǎn)在于要根據(jù)患者具體情況個(gè)體化精準(zhǔn)應(yīng)用——如ACS和缺血性卒中急性期炎癥反應(yīng)重、黏膜應(yīng)激增加，出血風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)加強(qiáng)PPI保護(hù)和出血監(jiān)測(cè)。丁教授還透露，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)已將本建議納入慢病質(zhì)控培訓(xùn)班的宣講體系，“我們有責(zé)任也有義務(wù)把這部專家共識(shí)向基層醫(yī)生進(jìn)一步推廣和普及，讓基層醫(yī)生得到一個(gè)確定的使用方法，而不是一個(gè)框架結(jié)構(gòu)”。

《中國心血管雜志》譚瀟主任在總結(jié)中指出，本建議結(jié)合中國國情和臨床現(xiàn)狀，基于國內(nèi)外指南、專家共識(shí)和循證證據(jù)，構(gòu)建了“首次評(píng)估—風(fēng)險(xiǎn)分層—用藥方案制定—隨訪監(jiān)測(cè)”的精準(zhǔn)使用體系。全文圖表化和可視化信息豐富，框架清晰、覆蓋全面，為基層醫(yī)生提供了一條貼合臨床實(shí)際需求的實(shí)踐路徑。編輯部會(huì)盡快完成《專家建議》紙質(zhì)刊刊登工作，線上同步配套上線，官網(wǎng)開放全文免費(fèi)閱覽與PDF文件下載；雜志公眾號(hào)開展多輪推廣，同時(shí)聯(lián)動(dòng)醫(yī)學(xué)界、中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)媒體矩陣進(jìn)行內(nèi)容解讀。結(jié)合線下落地安排，專家全國巡講首站定于8月1日青島，線上線下同步推進(jìn)共識(shí)普及，方便全國各級(jí)醫(yī)師隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)。

小結(jié)

阿司匹林歷經(jīng)百年臨床驗(yàn)證，依舊是ASCVD 防治不可動(dòng)搖的基石。《阿司匹林在ASCVD 患者中精準(zhǔn)使用專家建議》立足健康中國戰(zhàn)略需求，直面基層診療痛點(diǎn)，搭建起一套可復(fù)制、可推廣的阿司匹林精準(zhǔn)管理閉環(huán)體系。

未來，學(xué)會(huì)將持續(xù)推動(dòng)《專家建議》在全國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落地推廣，組織系列基層巡講、實(shí)操培訓(xùn)，持續(xù)完善缺血出血?jiǎng)討B(tài)評(píng)估體系，同步跟進(jìn)新型抗栓藥物臨床研究成果，不斷優(yōu)化個(gè)體化抗栓方案。持續(xù)提升我國城鄉(xiāng)居民心血管疾病綜合防控水平，為守護(hù)全民心血管健康、推進(jìn)健康中國建設(shè)持續(xù)發(fā)力。

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