山西
各縣（市、區）醫保經辦機構：
為規范全市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險門診慢特病資格申報、受理、評審、復審及退出全流程管理，統一線上線下認定標準，壓實認定專家、定點醫療機構、經辦機構各方責任，保障醫保基金安全高效運行，切實減輕長期慢特病參保群眾門診負擔，依據省、市慢特病相關政策規定，結合我市實際，制定本辦法。
一、基本原則
（一）標準統一：慢特病病種準入、資格退出、評審判定口徑線上線下執行標準完全一致；
（二）雙通道便民申報：線上依托山西醫保微信公眾號、山西醫保網上服務大廳申報，線下在定點醫療機構業務窗口申報，雙向渠道便民辦事；
（三）閉環動態管理：申報—認定—備案—復審—稽查—清退全流程閉環管控，各環節操作全程留痕、溯源可查；
（四）權責清晰、違規追責：按參保人員、責任醫師、定點醫療機構、經辦機構分級劃定監管職責，對各類違規行為依法依規追責處置。
二、職責劃分
（一）市醫保經辦機構：統籌建立市級認定專家庫、統一認定經辦規則、動態調整專家庫、落實線上專家勞務經費結算、日常病例抽查、年度專家考核；
（二）縣（市、區）醫保經辦機構：負責轄區專家遴選報送、材料初審、日常病例抽查、專家勞務費發放；
（三）定點醫療機構：落實線下初審、材料完整性核驗、院內專家匹配、檔案歸檔、院內認定行為日常監管、《門診慢特病診療手冊》發放；同時做好雙通道藥品的認定、檔案歸檔工作；
（四）認定專家：嚴格執行統一準入、退出標準，依據住院病歷、檢驗報告、病理診斷等材料客觀出具評審意見。
三、申報渠道
（一）線上申報
申報人或代辦人可通過山西醫保微信公眾號、山西醫保網上服務大廳提交申請，在線填報申辦信息，同步上傳病歷、診斷證明、檢查檢驗報告等佐證材料。醫保經辦人員在 2 個工作日內完成資料完整性人工初審，資料缺失、填報有誤的，通過線上渠道一次性告知需補充更正材料；初審通過后，系統自動從市級評審專家庫隨機抽取對應病種專家分派評審任務，并以短信形式向專家推送審核提醒。專家評審辦理時限為 2 個工作日，超時未完成審核的，系統自動將評審任務轉派至下一位專家。專家辦結評審后，認定結果線上同步推送，參保群眾可自行打印《門診慢特病待遇憑證》。參保人員首次享受慢特病待遇時，須攜帶待遇憑證前往認定慢特病定點醫療機構醫保窗口申領《門診慢特病診療手冊》，并將憑證粘貼于手冊首頁。
（二）線下申報
參保人員前往具備慢特病認定資質醫療機構對應專科就診，由院內責任醫師填寫《門診慢特病待遇認定申請表》；醫院醫保科核驗全套紙質資料，確認材料齊全后，組織對應專科認定專家開展評審。評審通過后，由醫療機構直接發放《門診慢特病診療手冊》。
四、復審病種管理
尿毒癥透析、腎病綜合征、股骨頭壞死三類病種實行 2 年資格有效期管理，參保人員需在資格到期前 1 個月，攜帶近期有效診斷證明書、配套檢查檢驗報告，到具備慢特病認定資質的定點醫療機構完成復審認定。逾期未復審的，系統自動暫停其門診慢特病醫保待遇。其余 43 種慢特病資格長期有效，無需年度復審年檢。
五、常態化核查與違規處置
市、縣兩級醫保經辦機構按季度對線上、線下認定病例開展抽查，季度抽查比例不低于總認定病例的50%。
認定過程中弄虛作假的評審專家，取消其門診慢特病鑒定專家資格，并按照醫保服務醫師管理相關規定處理；在認定工作中以權謀私的經辦工作人員，以及通過欺詐、偽造證明材料等手段騙取門診慢特病待遇的參保人員，依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規予以處置；對存在違規認定行為的承辦機構，責令限期整改，情節嚴重的直接取消其慢特病認定承辦資格。
呂梁市醫療保險管理服務中心
2026 年 6 月 15 日
來 源：呂梁市醫療保險管理服務中心
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