陜西榆林41歲男子因支氣管炎住院65小時(shí)后身亡，醫(yī)院病歷被鑒定多處異常

日前，陜西省榆林市府谷縣居民李鈞的家屬向指尖新聞反映，稱李鈞2024年1月9日因?yàn)榭人缘礁瓤h中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱府谷縣中醫(yī)院）住院治療，僅過了65個(gè)小時(shí)便不幸離世，年僅41歲。

家屬稱，經(jīng)司法鑒定，府谷縣中醫(yī)院提供的病歷存在幾十處“異常修改、數(shù)據(jù)不真實(shí)”和超時(shí)限修改，家屬質(zhì)疑涉事醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人至今未被追責(zé)。

7月8日，指尖新聞?dòng)浾叻謩e致電府谷縣中醫(yī)院和府谷縣衛(wèi)生健康局進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，兩方工作人員均未針對(duì)家屬提出的診療、病歷爭議給出正面答復(fù)，記者未能獲得院方相關(guān)申辯意見。

41歲男子輕癥住院65個(gè)小時(shí)后身亡

據(jù)李鈞的家屬介紹，2024年1月9日，李鈞因?yàn)榭人院透忻鞍Y狀到府谷縣中醫(yī)院看病，上午10時(shí)左右，辦理了住院手續(xù)，醫(yī)院的入院診斷為“支氣管炎急性發(fā)作”。入院CT檢查顯示：左肺上葉少許炎癥，其余如體溫等全身各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均一切正常。

家屬稱，李鈞住院用藥后，病情沒有明顯改善。1月12日0時(shí)左右，李鈞的父親發(fā)現(xiàn)兒子多次上廁所，體溫也出現(xiàn)異常。于是就去找醫(yī)護(hù)人員，但是當(dāng)時(shí)只有一名護(hù)士趕到病房，醫(yī)生并未出現(xiàn)。凌晨2時(shí)左右，護(hù)士在給李鈞插管吸痰時(shí)，李鈞突然口鼻噴血，此后不久便失去了生命體征。

事發(fā)時(shí)吸痰器里的死者血液（家屬供圖）

家屬介紹，李鈞死亡后，家屬詢問醫(yī)生死因，醫(yī)生表示“不知道”。家屬當(dāng)時(shí)拍照取證時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院給李鈞輸液的藥瓶上既沒有藥品名稱、劑量也沒有患者姓名。家屬認(rèn)為醫(yī)院在治療和搶救中存在重大過錯(cuò)，于是當(dāng)場要求封存病歷，但遭到拒絕。

李鈞生前輸液的藥瓶上沒有藥名和劑量（家屬供圖）

家屬質(zhì)疑死者生前未得到有效搶救（家屬供圖）

司法鑒定認(rèn)定府谷縣中醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)不具備真實(shí)性

李鈞死亡后，由于對(duì)府谷縣中醫(yī)院委托的尸檢鑒定結(jié)果不認(rèn)可，李鈞家屬向府谷縣人民法院提起了醫(yī)療損害賠償?shù)脑V訟。2025年4月，府谷縣人民法院委托湖北誠實(shí)計(jì)算機(jī)司法鑒定所對(duì)府谷縣中醫(yī)院提供的李鈞的電子病歷進(jìn)行司法鑒定。2025年7月，湖北誠實(shí)計(jì)算機(jī)司法鑒定所作出鑒定意見：“患者李鈞在府谷縣中醫(yī)醫(yī)院診療過程中形成的電子病歷系統(tǒng)（病歷數(shù)據(jù)庫）數(shù)據(jù)存在不完整，歸檔時(shí)間異常、創(chuàng)建和修改時(shí)間異常、修改人異常、超時(shí)限創(chuàng)建及添加和刪除，電子病歷數(shù)據(jù)和紙質(zhì)病歷打印件不一致等情形。綜合多角度客觀分析后，認(rèn)定李鈞電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)不具有真實(shí)性。”

司法鑒定認(rèn)為李鈞的電子病歷不真實(shí)（家屬供圖）

指尖新聞?dòng)浾咦屑?xì)查閱了該份鑒定意見后了解到，鑒定機(jī)構(gòu)共發(fā)現(xiàn)幾十處異常修改。其中，“首次病程記錄”刪改最為嚴(yán)重，原本的病歷記錄顯示 “李鈞發(fā)冷發(fā)熱、咳嗽咳痰1天”，后來被改為“咳嗽咳痰1月余”；入院病因由“慢性支氣管炎急性發(fā)作”改為“肺部感染”。

鑒定報(bào)告中提供的改病歷證據(jù)（家屬供圖）

此外，醫(yī)院病歷顯示的“搶救記錄”的記載時(shí)間為2024年1月12日4時(shí)30分，而最后修改時(shí)間為1月12日14時(shí)45分，鑒定報(bào)告中寫明：“按規(guī)定有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。最后修改時(shí)間已超出記錄時(shí)間達(dá)10個(gè)小時(shí)，搶救記錄具有超時(shí)限修改情形。”

超時(shí)限修改的搶救記錄（家屬供圖）

家屬質(zhì)疑改病歷的醫(yī)護(hù)人員未被追責(zé)

李鈞的家屬表示，雖然起訴府谷縣中醫(yī)院的醫(yī)療損害賠償?shù)墓偎具€沒有宣判，但是府谷縣中醫(yī)院相關(guān)醫(yī)護(hù)人員改動(dòng)病歷的事實(shí)已經(jīng)被司法鑒定認(rèn)定，主管部門應(yīng)該對(duì)涉事的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行追責(zé)，但是據(jù)家屬了解，相關(guān)人員至今仍未被追責(zé)。

為了核實(shí)李鈞家屬的投訴內(nèi)容是否屬實(shí)，7月8日，指尖新聞?dòng)浾呤紫葥芡烁瓤h中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科的電話，對(duì)于記者想要核實(shí)的問題，工作人員表示得詢問院領(lǐng)導(dǎo)。她證實(shí)事發(fā)時(shí)醫(yī)院院長為余良山，現(xiàn)任醫(yī)院書記。記者撥通余良山的電話后，他否認(rèn)自己是府谷縣中醫(yī)院的書記，稱自己是“人民醫(yī)院的”，同時(shí)否認(rèn)自己在李鈞死亡時(shí)任府谷縣中醫(yī)院院長。

7月8日下午，指尖新聞?dòng)浾哂峙c府谷縣衛(wèi)生健康局取得聯(lián)系，對(duì)于是否對(duì)府谷縣中醫(yī)院相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及院領(lǐng)導(dǎo)“病歷異常修改”問題進(jìn)行追責(zé)的問題，工作人員表示將登記核實(shí)相關(guān)情況并開展調(diào)查，后續(xù)予以反饋，截至稿件刊發(fā)，記者未收到調(diào)查進(jìn)展回復(fù)。

遼寧北天律師事務(wù)所齊永森主任表示，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第 1222 條規(guī)定，若法院采信該司法鑒定意見，依法可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，醫(yī)院要承擔(dān)舉證不能的后果。此外，《醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》明令禁止違規(guī)改動(dòng)病歷，除了行政處罰外，構(gòu)成犯罪的，還將依法追究刑事責(zé)任。

對(duì)于此事進(jìn)展，指尖新聞將繼續(xù)予以關(guān)注。

指尖新聞高級(jí)記者 劉強(qiáng)