北京
商保直賠加速落地，民營醫療的支付邏輯正在被改寫。
來源：診鎖界綜合
編輯：欞星
封面來源：AI制作
醫保個人賬戶里的錢，可以用來買團體健康保險了。
2026年以來，上海多家保險機構已陸續上線覆蓋創新藥械的團體健康險產品，與此同時，商保與醫保的同步結算平臺也在加速擴容。
在去年的7月，由上海7部門聯合發布的文件——《關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》。經過一年推進，18條舉措中的關鍵條款已進入實質性落地階段：
醫保個賬資金可用于購買團體健康保險，單位與員工可共同承擔保費；
商保與醫保的同步結算模式正在優化，更多醫療機構接入“上海保險碼”直賠平臺；
創新藥械納入商保保障范圍，不計入醫保控費指標……
商業健康保險正在從基本醫保的補充者，走向醫藥產業創新的協同者。對于民營醫療機構而言，支付體系的變化意味著患者支付渠道正在增加，也為創新診療項目和特色醫療服務創造了新的發展空間。
01｜醫保個賬可購團體健康險
文件規定，用人單位為職工或其近親屬投保的團體健康保險，保費可由單位與員工共同承擔，個人承擔部分可從醫保個人賬戶歷年結余資金中劃扣。
這意味著醫保個人賬戶的使用范圍從個人拓展到了家庭和團體，為企業為員工配置商業健康險提供了新的支付通道。
目前，上海多家保險機構已陸續推出相關產品，覆蓋創新藥械費用保障。對民營醫療機構來說，這意味著患者的支付能力正在被商保放大。
02｜商保與醫保數據打通，直賠加速覆蓋
文件提出，在確保數據安全和隱私保護前提下，完善數據共享維度，擴大數據共享范圍。同時優化醫保與商保同步結算模式，推進更多醫療機構和商保產品接入“上海保險碼”平臺，探索將直賠服務擴展到醫院特需部、國際部。
03｜創新藥械支付機制突破
文件明確，對商業健康保險創新藥目錄內藥品，不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍。不適合按病種標準支付的，支持醫療機構自主申報特例單議。相關商保保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍。
基本醫保在控費，商保在補位。創新藥械的臨床應用需要商保來承接支付壓力。
上海作為商業健康保險改革的重要試點地區，其支付制度創新對全國來說具有一定參考價值。
當前，商保正在從事后報銷走向同步結算，其背后依賴的是醫保與商保的數據互通，以及直賠服務向更多醫療機構的擴展。實質是商保與醫保關系從補充走向協同，一旦支付端的結構性調整落地，將直接重塑患者的就醫選擇偏好與支付能力結構。
對于民營醫院、基層醫療機構及專科醫療服務提供者而言，支付體系變化值得持續關注，未來商保覆蓋范圍、醫療機構準入機制以及直賠網絡建設，可能成為影響業務發展的重要變量。
隨著商業健康保險保障范圍持續擴大以及直賠機制逐步完善，部分創新診療項目和創新藥械的支付可及性有望進一步提升。對于具備特色專科、創新服務能力及商保合作基礎的民營醫療機構而言，這或將帶來新的發展機會。
但從目前來看，商保直賠仍主要覆蓋公立醫療機構，未來民營機構能否廣泛受益，還取決于商保網絡開放節奏、準入標準及產品覆蓋范圍等多重因素。但如果通道一旦打通，民營接入的成本會降低不少。
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