參保覆蓋95%、“十四五”支出13.67萬億元，醫保惠民深耕

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21世紀經濟報道記者 閆碩

2025年是《“十四五”全民醫療保障規劃》收官之年，我國醫療保障事業交出階段性改革答卷。

7月16日，國家醫保局發布《2025年全國醫療保障事業發展統計公報》，全面復盤全年基金運行、待遇保障、改革賦能、基金監管等關鍵工作成效。

公報數據顯示，截至2025年底，全國基本醫療保險參保人數達13.31億人，參保率穩定在95%；全年基本醫保（含生育保險）基金總收入3.59萬億元，總支出3.01萬億元，統籌基金當期結存5257.72億元。“十四五”以來醫?；鹄塾嬛С?3.67萬億元，年均增速7.40%。

近年來，我國醫保改革一方面維護制度平穩運行，守牢民生保障底線；另一方面深化改革創新，推進數字化賦能與醫藥產業協同發展；同時強化全鏈條從嚴監管，嚴守基金安全紅線。這項惠及十余億參保群眾的醫療保障制度改革持續向縱深推進。

穩運行，全民醫保底盤堅實

制度穩定運行是醫保基金惠及廣大患者的關鍵。公報第一部分核心數據顯示，2025年我國基本醫保制度運行保持總體平穩、穩中有進的態勢，在醫療需求釋放的背景下展現出強勁的制度韌性。

全民參保是制度運行的基石。2025年，我國基本醫保參保規模持續保持全球最大體量，13.31億人的參保網絡基本覆蓋城鄉全體居民，參保率穩定在95%，為制度公平性與可持續性奠定了基礎。

職工醫保成為參保增長的重要支撐。截至2025年底，職工醫保參保人數達3.89億人，較上年增加907.78萬人，同比增長2.4%；“十四五”期間年均新增參保880萬人，年均增長2.4%，增長韌性持續顯現。

2025年，企業參保人員達2.50億人，占職工醫?？傄幠３?，靈活就業及其他人員參保人數達6982.18萬人，體現出醫保對新業態、靈活就業群體的覆蓋能力不斷提升。

城鄉居民參保方面，截至2025年底，共計9.42億人參保，覆蓋廣大農村與城鎮非就業居民，實現了從制度全覆蓋向人群全覆蓋的轉變。

基金是醫保制度的“蓄水池”，堅守以收定支、收支平衡、略有結余的基金運行原則，是醫保制度長期運行的關鍵。2025年，全國基本醫保基金延續穩健運行態勢，統籌基金當期結存5257.72億元。

一位長期深耕醫保事業的權威人士向21世紀經濟報道記者表示，醫?；鸩⒉皇钦f結余下來就要安排支出。結余的基金是用于退休職工以及廣大參保人員未來的醫保待遇兌付，核心目標是實現中長期精算平衡，保障長期穩定運行。

從收支層面看，2025年職工醫保基金（含生育保險）收入2.47萬億元，同比增長4.0%；支出1.94萬億元，同比增長1.4%，收入增速顯著高于支出增速，基金積累能力持續增強。居民醫保基金全年收入1.12萬億元，支出1.07萬億元。

從待遇享受層面看，近年來，保障范圍不斷向門診延伸。2025年，職工醫保參保人員待遇享受54.86億人次，同比增長3.3%；居民醫保待遇享受32.68億人次，同比增長7.7%。“十四五”期間，職工、居民醫保待遇享受人次年均增速分別達12.6%、10.1%，保障可及性實現大幅提升。

與此同時，待遇結構持續優化，普通門急診、門診慢特病占比穩步提升，職工醫保普通門急診達27.90億人次、門診慢特病達3.62億人次；居民醫保普通門急診達25.30億人次、門診慢特病達4.92億人次。

強賦能，多維發力釋放紅利

醫保不僅是民生保障制度，也是經濟社會發展的重要支撐。在醫藥創新、生育支持等方面，醫保的賦能價值正在多維度釋放，成為推動我國高質量發展的重要杠桿。

“十四五”以來醫?；鹄塾嬛С?3.67萬億元，年均增速7.40%，持續為醫療機構穩定運營、醫藥技術創新提供資金支撐。在多層次支付體系構建方面，2025年，在基本醫保目錄動態調整常態化的基礎上，增設商業健康保險創新藥品目錄，構建起“雙目錄”協同支持創新的多層次格局。

一方面，自2018年國家醫保局成立以來，每年調整醫保藥品目錄，累計949種藥品新增進入目錄范圍，2025年當年新納入藥品114種。2025年版目錄共收載西藥和中成藥3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，創新藥、罕見病藥、兒童藥等重點品類持續擴容。

2025年協議期內談判藥品報銷達2.48億人次，大量全球前沿創新藥通過醫保談判快速進入臨床應用，實現創新藥上市即惠及患者的常態化。拉長周期看，2018年至2025年，醫保談判新增藥品協議期內銷售額超過7100億元，其中醫?；鹬С龀?900億元。

另一方面，2025年，國家醫保局增設商保創新藥目錄，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，首版目錄共納入19種藥品（一種藥因退市調出）。

在國家積極生育支持政策體系框架下，生育保險作為生育保障的核心制度載體，持續發揮減輕生育負擔的關鍵作用。2025年生育保險參保規模持續擴大，全年參保人數達2.60億人，同比增加658.54萬人，增長2.6%。

待遇保障水平穩步提升，全年享受各項生育保險待遇3573.81萬人次，生育保險基金支出1393.81億元，有效減輕育齡家庭生育醫療負擔，降低生育成本。

與此同時，醫保也在以信息化驅動治理升級。醫保信息化標準化是醫保現代化建設的重要支撐，“十四五”期間，國家醫保局制定發布8項醫保業務信息編碼，數據庫累計維護編碼信息7114.8萬條，有效代碼數據3593.1萬條。2021年全國31個?。▍^、市）和新疆生產建設兵團全面普及應用醫保編碼，覆蓋定點醫藥機構約110萬家，實現全國醫保系統和各業務環節的“一碼通”。

藥品追溯體系也在持續完善。截至2025年底，全國統一的醫保信息平臺累計采集追溯信息1127.68億條，接入醫藥機構達103.34萬家。目前每天通過國家醫保APP掃碼驗藥超500萬人次。

上述業內人士向記者補充道，醫保賦能其實體現在方方面面，比如促進定點醫藥機構發展，通過即時結算、預付金等制度，優化醫藥機構資金流轉。此外，醫保也賦能參保人就醫購藥，通過深化門診共濟改革，同時擴大個人賬戶共濟范圍，由家庭拓展至近親屬，由省內擴大到跨省共濟，有效減輕參保人就醫負擔。

嚴監管，全鏈條智能化治理

醫?；鸨O管是醫保治理的底線工程。2025年醫保部門綜合運用行政查處、智能監控、聯合執法、信用管理、社會監督等多重手段，構建起事前預警、事中攔截、事后追責全鏈條監管體系。

2025年，全國醫保系統共追回醫?；?42.19億元，其中醫保經辦挽回損失277.99億元，查實欺詐騙保定點醫藥機構1626家，協議處理定點醫藥機構47.17萬家，聯合公安偵辦醫保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357人。

放眼整個“十四五”階段，全國累計追回醫保基金1181.98億元，協議處理定點醫藥機構187.96萬家，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。

依托醫保大數據建設智能防控體系，國家醫保局推動監管從事后查處向前置風險防控轉型。2025年醫保部門發布7批智能監管規則，合計1.55萬個知識點，全年事前提醒1.24億人次，提醒金額181.26億元；事中拒付22.79億元。“十四五”期間事前提醒累計2.49億人次。截至2025年底，全國事前提醒接入率達到43.38%，依靠數字化手段及時遏制不合理費用支出。

全面落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度。2025年全年計分16.36萬人次，其中暫停2313人資格、終止1245人資格，破解以往只監管機構、難以約束個人的治理難點。

同時持續暢通社會監督渠道，2025年國家醫保局向595人發放舉報獎勵金，金額共計156.58萬元；“十四五”期間累計發放獎勵4637人次、獎金859.81萬元，構建起行政監管、智能監控、社會監督協同的立體化監管網絡。

除此之外，醫藥價格治理、支付方式改革、藥品耗材集采共同形成長效約束機制。常態化開展藥品耗材價格風險處置，規范醫療服務價格項目；目前按病種付費持續保持對符合條件的統籌地區、醫療機構的全覆蓋態勢，引導醫療機構規范診療；多批次國家集采持續擠壓價格虛高水分，從供給端、支付端、監管端協同規范醫療服務行為，防范基金不合理支出。

“這些舉措，都體現出醫保管理愈發精細、更加規范，醫保整體治理質效實現穩步躍升?！鄙鲜鰳I內人士說。

站在五年規劃交替的關鍵節點，我國多層次醫療保障體系建設邁向新征程。隨著醫保改革的深入，數字化治理體系將持續完善，多層次醫療保障格局將更加鞏固，從而惠及廣大患者。