科普｜胎兒腎積水，孩子是“留”還是“流”

隨著產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查的普及和超聲診斷技術(shù)的提高，許多先天性畸形在產(chǎn)前就得以發(fā)現(xiàn)。產(chǎn)檢B超單上經(jīng)?？梢钥吹健疤耗I積水”或“腎盂分離”這幾個(gè)字，很多準(zhǔn)爸爸媽媽瞬間就慌了?！澳I積水？腎臟出問題了？”“這個(gè)孩子還能要嗎？”“孩子今后是不是會(huì)出現(xiàn)腎衰竭”這是門診中最常聽到的提問。其實(shí)，胎兒腎積水遠(yuǎn)比想象中常見，有研究顯示。胎兒畸形占所有產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查人數(shù)的O.5％，其中20％-50％為泌尿生殖系統(tǒng)畸形。胎兒腎積水是產(chǎn)前超聲診斷中最常見的一種胎兒泌尿生殖系統(tǒng)畸形。也遠(yuǎn)比想象中溫和。今天這篇文章，我們就把胎兒腎積水這個(gè)問題徹底講清楚。

一、胎兒腎積水到底是什么？

胎兒腎積水，醫(yī)學(xué)上也叫“腎盂分離”，是指超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟的“集尿區(qū)”（集合系統(tǒng)：腎盂）出現(xiàn)了一定程度的擴(kuò)張。國際胎兒泌尿協(xié)會(huì)將其定義為胎兒24周之前腎臟集合系統(tǒng)分離超過0.5厘米，而24周之后和新生兒期分離超過1厘米作為腎積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)。重要的一點(diǎn)是：它不是一種疾病診斷，而是一個(gè)超聲表現(xiàn)?？梢园阉斫鉃樘好谀蛳到y(tǒng)的一個(gè)“信號(hào)燈”，可能是生理性的暫時(shí)狀態(tài)，也可能是尿路結(jié)構(gòu)病理性異常的早期信號(hào)。絕大多數(shù)情況下，它只是前者。胎兒腎積水在產(chǎn)檢中相當(dāng)常見，發(fā)病率約為1%-2%。也就是說，每100個(gè)做產(chǎn)檢的孕婦中，就有1-2個(gè)會(huì)遇到這個(gè)情況—它真的不是什么罕見“怪病”。

二、為什么會(huì)發(fā)生胎兒腎積水？

原因主要分兩類：

1.生理性原因

①胎兒出生前后由于腎血管阻力、腎小球?yàn)V過率及濃縮功能的不同，使胎兒尿流量比新生兒大4～6倍，可造成無顯著性梗阻情況下輸尿管或腎盂擴(kuò)張。②胎兒泌尿系統(tǒng)對(duì)孕激素的反應(yīng)可導(dǎo)致暫時(shí)性宮內(nèi)腎盂擴(kuò)張。③某種原因引起的輸尿管收縮節(jié)律失調(diào)，致使腎盂內(nèi)尿液滯留，胎兒娩出后輸尿管收縮節(jié)律得以好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，腎積水可消失。這些因素可引起妊娠晚期胎兒一過性腎積水的存在，這類情況的特點(diǎn)是：腎積水程度通常較輕，可能時(shí)有時(shí)無，絕大多數(shù)會(huì)在孕期或出生后自行緩解。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測、產(chǎn)后隨訪是超聲診斷不可忽視的兩大程序。

2.病理性原因

①尿路“堵了”：最常見的是腎盂輸尿管連接處狹窄，其次是輸尿管膀胱連接部狹窄、輸尿管囊腫以及異位輸尿管等。②尿液“倒流”：膀胱輸尿管反流。③更嚴(yán)重的情況：后尿道瓣膜（僅見于男嬰）、神經(jīng)源性膀胱等，此類胎兒腎積水往往是雙腎積水，同時(shí)伴有輸尿管擴(kuò)張、膀胱大等特征。病理性腎積水的特點(diǎn)是：持續(xù)存在或進(jìn)行性加重，可能伴有羊水過少等問題。

三、如何判斷胎兒腎積水嚴(yán)重程度？

看三個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)：

寶寶在肚子里是不斷變化的，一次超聲結(jié)果不能蓋棺定論，醫(yī)生不會(huì)僅憑“有腎積水”就下結(jié)論，而是通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測來綜合評(píng)估。大多數(shù)研究者認(rèn)為胎兒腎積水生后需要治療的可能性與胎兒腎積水嚴(yán)重程度成正比。常見的臨床分級(jí)方法是胎兒泌尿協(xié)會(huì)(SFU)分級(jí)方法和腎盂擴(kuò)張前后徑(APD)分級(jí)方法。① 看數(shù)值-腎盂前后徑（APD）：這是最核心的量化指標(biāo)。通常認(rèn)為：APD4毫米（孕20周前）/7毫米（孕20周后）：基本正常。APD5-10毫米：輕度擴(kuò)張，多數(shù)為生理性。APD10-15毫米：輕度腎積水，需密切觀察。APD15毫米：中重度>積水，需高度重視。②看分級(jí)-SFU分級(jí)系統(tǒng)：對(duì)于美國胎兒泌尿協(xié)會(huì)(SFU)分級(jí)：零級(jí)無腎積水，一級(jí)只有腎盂擴(kuò)張，二級(jí)除腎盂擴(kuò)張外，一些但不是所有的腎盞擴(kuò)張，三級(jí)所有腎盞擴(kuò)張，四級(jí)腎盞擴(kuò)張并伴有腎皮質(zhì)變薄，該評(píng)價(jià)方法為定性，沒有量化標(biāo)準(zhǔn)。1-2級(jí)絕大多數(shù)預(yù)后良好。需要手術(shù)或長期隨訪的，多數(shù)為3-4級(jí)腎積水。③ 看伴隨情況: 單側(cè)還是雙側(cè)、羊水量是否正常以及是否合并其他器官畸形等。單側(cè)腎積水非常常見，而且預(yù)后普遍很好。因?yàn)橹灰硪贿叺哪I臟是好的，寶寶就有一個(gè)強(qiáng)大的“備胎”，完全可以健康成長。但如果是雙側(cè)腎積水，風(fēng)險(xiǎn)就明顯增高了，因?yàn)閮蓚€(gè)腎臟都可能受到影響，這時(shí)候醫(yī)生會(huì)特別關(guān)注羊水量多少來評(píng)估腎功能的受損程度，羊水持續(xù)偏少是關(guān)鍵危險(xiǎn)信號(hào)，提示胎兒排尿功能差，腎功能受損風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。此外還需要看看寶寶是否合并了其他畸形。單純的腎積水，和染色體疾病無關(guān)，但如果超聲還發(fā)現(xiàn)了心臟、腸胃、骨骼等其他部位多發(fā)性異常問題，那么我們就必須高度警惕了。這時(shí)候，醫(yī)生通常會(huì)建議進(jìn)行羊水穿刺，檢查寶寶的染色體和基因，排除更嚴(yán)重的遺傳問題。

四、胎兒腎積水是“留”還是“流”？

分情況說清楚：

這是所有準(zhǔn)爸媽最關(guān)心的問題。答案是：絕大多數(shù)情況下是留。從大量的臨床數(shù)據(jù)來看，產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)腎積水者，在產(chǎn)后密切隨訪，絕大部分可恢復(fù)至正常或維持原有積水程度而不需要手術(shù)預(yù)，因優(yōu)生優(yōu)育而放棄觀察、實(shí)施引產(chǎn)是完全沒有必要的，這也是圍產(chǎn)期密切隨訪的優(yōu)越性所在。胎兒腎積水在一定范圍內(nèi)仍屬于可復(fù)性，相當(dāng)多的患兒出生后腎臟可恢復(fù)正常。

情況一：輕度腎積水（APD 10-15毫米，SFU1-2級(jí)）,完全可以留。 這類占胎兒腎積水的絕大多數(shù)，生后會(huì)隨兒童發(fā)育自行好轉(zhuǎn)或者自愈，無需手術(shù)，其預(yù)后良好。處理建議：孕期每4周復(fù)查超聲，觀察胎兒腎積水變化趨勢。出生后1周先復(fù)查一次腎臟超聲。

情況二：中重度腎積水（APD>15毫米，SFU3-4級(jí)）,多數(shù)情況仍然可以留，這部分胎兒可能存在病理性梗阻原因，孕期需要更密切的監(jiān)測，出生后需進(jìn)一步檢查明確病因。部分腎積水嚴(yán)重者即使需要手術(shù)，也通常是在出生后進(jìn)行，且手術(shù)效果良好，一般不需要宮內(nèi)干預(yù)治療。小兒泌尿外科醫(yī)師推薦：宮內(nèi)干預(yù)治療并非所有胎兒都能從中獲益，單側(cè)腎積水通常不需要任何胎兒期干預(yù)治療。極少數(shù)危及胎兒生命的雙側(cè)嚴(yán)重腎積水同時(shí)伴有羊水量持續(xù)過少者，才可能需要宮內(nèi)干預(yù)。

情況三：合并嚴(yán)重染色體異常或多發(fā)畸形，這是極少數(shù)情況。如果胎兒腎積水同時(shí)合并其他嚴(yán)重器官畸形或染色體異常，需要多學(xué)科會(huì)診綜合評(píng)估胎兒去留。即便在這種情況下，決策也是個(gè)體化的，而非“一發(fā)現(xiàn)有胎兒腎積水就放棄”。

五、出生后兒童腎積水該怎么辦？

三步走：

第一步：出生后48-72小時(shí)復(fù)查腎臟超聲，這是為了排除新生兒脫水等因素的干擾，核清腎積水的真實(shí)情況。

第二步：必要時(shí)進(jìn)一步檢查，如果超聲顯示腎積水進(jìn)行性加重，醫(yī)生可能會(huì)建議：j核素腎顯像：評(píng)估分腎功能。k磁共振檢查：評(píng)估腎積水狹窄部位和腎盂腎盞擴(kuò)張程度。l排尿性膀胱尿道造影：排查輸尿管反流或尿道梗阻

第三步：根據(jù)腎積水病因治療

生理性/輕度腎積水：定期隨訪，多數(shù)無需手術(shù)

梗阻性疾?。簡蝹?cè)或者雙側(cè)嚴(yán)重腎積水，需盡早檢查評(píng)估，挽救腎功能，如腎盂輸尿管連接處狹窄者可行腎盂成形術(shù)，輸尿管膀胱連接部狹窄者可行輸尿管球囊擴(kuò)張或者輸尿管膀胱再植手術(shù)等。對(duì)于雙腎積水伴雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張者，生后需要盡早排除后尿道瓣膜等需要緊急處理的情況。

六、總結(jié)

胎兒腎積水絕大多數(shù)不是嚴(yán)重疾病，絕大多數(shù)可以留，絕大多數(shù)預(yù)后良好。發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，先深呼吸，別慌。它更像一個(gè)“提示信號(hào)”，而不是“最終判決”，動(dòng)態(tài)觀察比單次數(shù)值更重要。醫(yī)生關(guān)注的不僅是“有沒有胎兒腎積水”，更多的是“胎兒腎積水在變大還是變小”。一次超聲的數(shù)值不能決定一切。相信醫(yī)生專業(yè)團(tuán)隊(duì)，配合醫(yī)生做好每一次復(fù)查，絕大多數(shù)寶寶都能健健康康地來到這個(gè)美好的世界。孕期沒有“特效藥”可以治療胎兒腎積水，絕大多數(shù)也不需要宮內(nèi)干預(yù)治療。不要輕信偏方或盲目干預(yù)，過度焦慮反而影響母嬰健康。

作者：方曉亮 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院泌尿外科