尋找共性規(guī)律，形成客觀表述，是中成藥處方審核的第二步

新書(shū)《中成藥處方審核要領(lǐng)》已經(jīng)出版了，京東當(dāng)當(dāng)?shù)雀鞔缶W(wǎng)點(diǎn)有售。上一期，我們給大家講了細(xì)化審方標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，這是本書(shū)的特色之一。

今天呢，我們?cè)賮?lái)講本書(shū)的特色之二，那就是審方的共性化和客觀化。

新書(shū)封面

（一）

首先，來(lái)看審方的共性化。

什么是審方的共性化？就是對(duì)一類(lèi)中成藥，或者一類(lèi)疾病，采用相同的審方策略。

比如說(shuō)， 所有的感冒類(lèi)中成藥，在適應(yīng)癥審核上，都采用完全相同的策略。那就是，無(wú)論中成藥的說(shuō)明書(shū)有沒(méi)有明確提到“上呼吸道感染”，只要在感冒中成藥的處方診斷中出現(xiàn)“上呼吸道感染”，就可以視為合理診斷。

因?yàn)榕R床實(shí)踐中，通常用“上呼吸道感染”來(lái)指代普通感冒嘛，二者可以視為等價(jià)診斷。

又比如說(shuō)， 所有的通便類(lèi)中成藥，在療程審核上，都采用完全相同的策略。那就是，只要中成藥說(shuō)明書(shū)沒(méi)有明確界定，那么，當(dāng)這個(gè)通便類(lèi)中成藥屬于行氣導(dǎo)滯類(lèi)或?yàn)a熱攻下類(lèi)時(shí)，療程就是3-7天。而當(dāng)這個(gè)通便類(lèi)中成藥屬于溫陽(yáng)類(lèi)、益氣類(lèi)、養(yǎng)血類(lèi)、滋陰類(lèi)時(shí)，那就是2-4周。

因?yàn)樘撟C和實(shí)證是不同的，補(bǔ)法和瀉法也是不同的。

當(dāng)然，這種共性規(guī)律，是在初步分類(lèi)基礎(chǔ)上的共性規(guī)律，并不是盲目的一刀切。

共性規(guī)律（圖源網(wǎng)絡(luò)）

再比如說(shuō)， 所有的標(biāo)注“消渴”或“糖尿病”的中成藥，在重復(fù)用藥審核上，都采用完全相同的策略。那就是，只要是治療同一證型的糖尿病，同時(shí)又有超過(guò)50%的成分重復(fù)的，就直接界定為重復(fù)用藥。

按照這個(gè)思路，芪蛭降糖片和芪明顆粒的足量聯(lián)用，十味消渴膠囊與降糖甲片的足量聯(lián)用，都可以定為重復(fù)用藥。

而芪蛭降糖片與降糖甲片的聯(lián)用，雖然也有超過(guò)50%的成分重復(fù)，但是治療的不是同一證型，所以可以不定重復(fù)用藥。實(shí)際上，芪蛭降糖片的功效特點(diǎn)是水蛭的活血，而這一點(diǎn)是降糖甲片完全不具有的，所以在適當(dāng)?shù)挠昧颗浜舷拢瑑烧呤强梢月?lián)用的。

當(dāng)然，這種共性規(guī)律，還可以做得更為廣泛，在所有治療同一疾病的中成藥聯(lián)用時(shí)，都可以用這個(gè)思路來(lái)判斷。

好，這就是我們說(shuō)的審方的共性化。

為什么要做共性規(guī)律？

第一個(gè)原因，處方審核是一個(gè)精細(xì)化要求一般、但快速化要求高的工作，共性規(guī)律才能滿(mǎn)足實(shí)際工作需要，才能給臨床靈活治療留下空間。所以，處方審核與藥品遴選不一樣，藥品遴選是以個(gè)性化為主的藥學(xué)工作，而處方審核則是以共性化為主的藥學(xué)工作。

當(dāng)然，建立共性化的規(guī)則，并不比開(kāi)展個(gè)性化的研究容易，有時(shí)候甚至更難。

第二個(gè)原因，共性化的規(guī)則是一視同仁的，比較好解釋。哪怕目前的這個(gè)規(guī)則不完善，也是對(duì)所有藥品的不完善，不是對(duì)特定藥品的不完善，這一點(diǎn)非常好。

其實(shí)，醫(yī)保也應(yīng)該是這個(gè)思路，只管共性規(guī)律，留有余地，留下空間，不要把臨床管死了。

醫(yī)保控費(fèi)也需要共性規(guī)律（圖源網(wǎng)絡(luò)）

（二）

接著，我們來(lái)看審方的客觀化。

什么是審方的客觀化？就是把所有的審方策略，都盡可能地說(shuō)清楚，越清楚越好。

比如說(shuō)，等價(jià)診斷的判斷方法，什么樣的診斷能算說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥的等價(jià)診斷？ 這是可以客觀說(shuō)清楚的 。那就根據(jù)不同的疾病類(lèi)型或者不同的中成藥類(lèi)別，盡可能說(shuō)清楚。

說(shuō)明書(shū)有“咽喉腫痛”、“熱毒壅盛”記載的清熱解毒類(lèi)中成藥，寫(xiě)“急性扁桃體炎”算不算等價(jià)診斷？寫(xiě)“喉痹”算不算等價(jià)診斷？寫(xiě)“風(fēng)熱襲表證”算不算等價(jià)診斷？其實(shí)都可以算。

所以，等價(jià)診斷的問(wèn)題，不能再耽擱了，必須要明確地說(shuō)清楚。說(shuō)清楚的意思，不能單憑專(zhuān)家的主觀經(jīng)驗(yàn)，而是必須有一個(gè)較為成熟的客觀的判定標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)是一定能找到的，馬上北京和深圳兩地就要聯(lián)手，啟動(dòng)這個(gè)共識(shí)。

又比如說(shuō)，特殊人群選藥遇到“慎用”的客觀評(píng)價(jià)方法，也需要明確。 簡(jiǎn)單地說(shuō)， 除了說(shuō)明書(shū)明確標(biāo)識(shí)“禁用”和“忌用”的不應(yīng)使用之外，遇到“慎用”是需要區(qū)別對(duì)待的。

對(duì)于說(shuō)明書(shū)標(biāo)注“慎用”的中成藥，如果醫(yī)生不是中醫(yī)師，或者醫(yī)生沒(méi)有該類(lèi)中成藥在慎用人群身上的使用經(jīng)驗(yàn)，又或者醫(yī)生沒(méi)有接受慎用人群使用的培訓(xùn)或者經(jīng)驗(yàn)傳承，又或者是患者的慎用疾病管控得特別不好，又或者是有更為安全的替代品種，那么，這個(gè)“慎用”其實(shí)就等同于“禁用”，基本不該用。

簡(jiǎn)單地說(shuō)，只有知道啥樣的慎用人群能用、啥樣的慎用人群不能用的中醫(yī)師，給慎用人群開(kāi)這個(gè)中成藥才是合理的。

聽(tīng)起來(lái)很繞口，但意思大家都明白。好比我們說(shuō)，騎自行車(chē)不應(yīng)雙手撒把，但當(dāng)你知道啥樣的車(chē)況和路況能保證雙手撒把不翻車(chē)的前提下，你才敢在某些時(shí)候爽一下。如果你不知道，那撒把就意味著摔跤。

客觀標(biāo)準(zhǔn)（圖源網(wǎng)絡(luò)）

再比如說(shuō)，十八反十九畏的客觀審方標(biāo)準(zhǔn)，在這本書(shū)里也盡可能寫(xiě)清楚了 。主要內(nèi)容就是二點(diǎn)，其一，所有的中成藥之間的十八反十九畏，不直接視為配伍禁忌，而是分類(lèi)提示其風(fēng)險(xiǎn)。其二，不管是否存在十八反十九畏，只要是兩個(gè)含毒飲片中成藥聯(lián)用，就分類(lèi)提示其風(fēng)險(xiǎn)。

具體原因，我們?cè)诮衲臧l(fā)表的《十八反十九畏理論的分層分類(lèi)認(rèn)識(shí)及其用于臨床安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的藥學(xué)專(zhuān)家共識(shí)》里面講的很清楚，大家可以去看。當(dāng)然，找個(gè)時(shí)間，我們也給大家介紹一下這個(gè)共識(shí)。

好，這就是我們說(shuō)的審方的客觀化，主要就是審方標(biāo)準(zhǔn)的客觀化。

為什么要做客觀化工作？原因很簡(jiǎn)單，客觀化的初衷并不是簡(jiǎn)單的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而是想把很多模糊的、模棱兩可的東西嘗試說(shuō)清楚，哪怕這個(gè)說(shuō)法不夠完善，這種闡釋和闡明也是很有價(jià)值的。

有觀點(diǎn)說(shuō)，中醫(yī)的理論就是一種主觀經(jīng)驗(yàn)，就是說(shuō)不清楚的，就是需要自我體會(huì)的。這一點(diǎn)，我不贊成。我認(rèn)為，中醫(yī)理論從一開(kāi)始就是非常清楚和精確的，否則也不會(huì)有“巳亥之歲，終之氣，其病溫厲”的記載，也不會(huì)有“肝德在散，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之”的記載。

所以，不是中醫(yī)理論說(shuō)不清楚，而是描述中醫(yī)理論的人，沒(méi)把理論說(shuō)清楚。道是清楚的，是傳道者沒(méi)有把道傳清楚。這里面的問(wèn)題，不是口才的問(wèn)題，而是認(rèn)知的問(wèn)題。

道與傳道（圖源網(wǎng)絡(luò)）

認(rèn)知，是一切不清楚的總病機(jī)，解決了認(rèn)知問(wèn)題，一通百通 。但是要想實(shí)現(xiàn)認(rèn)知的跨越，不是看幾本書(shū)聽(tīng)?zhēng)状握n能學(xué)會(huì)的，也不是做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)?zāi)芾斫獾模切枰枷氲母镄潞退急娴恼軐W(xué)，此處無(wú)聲勝有聲，于無(wú)聲處聽(tīng)有聲，我們所謂的學(xué)習(xí)，終究還是太膚淺了。

希望大家多讀幾本哲學(xué)書(shū)，多讀毛選。看懂了中國(guó)社會(huì)各階級(jí)的分析，就看懂了寒熱并用型中成藥。看懂了紅軍決心北上抗日，也就看懂了中醫(yī)藥最需要的不是總裁班和Lancet，而是堅(jiān)決改變不合理的用藥，切實(shí)提升常見(jiàn)病和難治病的療效。