協(xié)同攻堅，全程守護(hù)：恩扎盧胺與RARP共筑前列腺癌生存閉環(huán)

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賦能長生存，恩扎盧胺助力晚期前列腺癌全程管理提質(zhì)增效

近年來，前列腺癌在我國男性人群中的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，疾病譜的變化對臨床診療策略提出了更高的要求。如何實現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)與全程規(guī)范管理，已成為臨床關(guān)注的重點。在前列腺癌的診療過程中，早期篩查與及時診斷不僅是改善患者長期預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是推動全病程管理的起點。在這一背景下，外科手術(shù)技術(shù)取得了長足的進(jìn)步，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰而逐漸成為主流；術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)如熒光顯像和PSMA-PET/MRI融合應(yīng)用，實現(xiàn)了腫瘤邊界的精準(zhǔn)定位與切除；同時，多種入路方式協(xié)同發(fā)展，為改善術(shù)后早期尿控和腫瘤控制效果提供了更多選擇。其中，經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)憑借獨特的解剖視角與精細(xì)化操作，不僅能夠有效實現(xiàn)根治性切除，還在保留盆底解剖結(jié)構(gòu)、降低尿控障礙與性功能損傷方面展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢。對于早期患者而言，這一術(shù)式在功能保護(hù)與腫瘤根治之間實現(xiàn)了更佳平衡，拓展了治療的新選擇。

然而，在臨床實踐中仍有相當(dāng)比例的患者在初診時已處于轉(zhuǎn)移階段，錯失手術(shù)根治機(jī)會。對于此類患者，系統(tǒng)治療成為延長生存和改善生活質(zhì)量的核心策略。其中，恩扎盧胺作為新一代雄激素受體抑制劑，已在轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）與去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）階段獲批適應(yīng)癥，并在多項關(guān)鍵臨床研究中證實可顯著延長生存、控制疾病進(jìn)展，從而為轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者帶來切實而持久的臨床獲益。

值此契機(jī)，醫(yī)學(xué)界特邀南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院張成教授，深入解讀經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢及其在早期患者中的臨床應(yīng)用，包括術(shù)式選擇、術(shù)中精細(xì)操作及功能保護(hù)策略。同時，張教授將結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，分享恩扎盧胺在轉(zhuǎn)移性前列腺癌全程管理中的臨床經(jīng)驗，包括mHSPC及CRPC階段的治療方案優(yōu)化、療效監(jiān)測及不良反應(yīng)管理。通過對手術(shù)與系統(tǒng)治療的綜合解析，旨在為臨床醫(yī)生提供切實可行的診療參考，助力推動前列腺癌從早期發(fā)現(xiàn)到全程規(guī)范管理的水平提升。

精準(zhǔn)篩診，防控并舉：前列腺癌臨床診療閉環(huán)的優(yōu)化策略

張成教授表示，近年來，我國前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。前列腺癌發(fā)病比較隱匿，往往具有較長的“窗口期”，從可檢測階段到威脅生命的進(jìn)展需要數(shù)年，因此“早篩—早診”對改善結(jié)局具有關(guān)鍵意義。通過前列腺特異性抗原（PSA）為核心的篩查工具聯(lián)合直腸指檢、影像學(xué)檢查及風(fēng)險評估，可以在無癥狀階段識別高危個體，顯著降低晚期就診比例，為積極監(jiān)測或局限期行根治手術(shù)治療爭取時間，從而改善患者生存率和生活質(zhì)量。同時，由于我國人群存在地區(qū)差異、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不均勻以及就診路徑不暢通等現(xiàn)實情況，單純依賴“全面普篩”并不適合國情，更需要基于家族史、年齡、基線PSA水平等因素開展風(fēng)險適應(yīng)型早篩，以兼顧臨床獲益與醫(yī)療成本效益。

然而，從研究和臨床實踐來看，推動前列腺癌早期發(fā)現(xiàn)仍面臨諸多挑戰(zhàn)。張成教授進(jìn)一步指出，首先，在目標(biāo)人群定義與知情決策方面，基層醫(yī)生對篩查起始年齡、復(fù)查間隔及轉(zhuǎn)診時機(jī)的認(rèn)知存在不一致，患者對篩查可能帶來的過度診斷和過度治療風(fēng)險了解不足。其次，影像和病理的判讀一致性有待提升，部分中心存在活檢延遲、報告周期長等問題。同時，部分高價值篩查手段在基層和中小城市的可及性仍有限，需要通過合理分層和資源整合來優(yōu)化應(yīng)用效率。針對這些問題，未來改進(jìn)方向主要集中在幾個方面。首先，需要在體檢中心和基層門診推廣標(biāo)準(zhǔn)化的篩查路徑，明確不同風(fēng)險人群的篩查起始年齡與復(fù)查頻率，并通過簡明的知情決策表幫助患者理解篩查獲益與風(fēng)險。其次，應(yīng)推動“PSA初篩+多指標(biāo)二級評估+mpMRI→靶向活檢”的兩級篩查路徑，在減少不必要系統(tǒng)活檢的同時，提高早期診斷的準(zhǔn)確性。第三，要加強(qiáng)影像與病理的區(qū)域性質(zhì)控，推廣統(tǒng)一的報告模板和培訓(xùn)機(jī)制，并在條件成熟的中心探索AI輔助判讀以提升一致性。同時，應(yīng)建立快速轉(zhuǎn)診和多學(xué)科協(xié)作通道，縮短患者從異常發(fā)現(xiàn)到確診治療的等待時間，并規(guī)范積極監(jiān)測方案，避免低風(fēng)險患者被過度治療。

總的來說，我國前列腺癌的早篩、早診不僅僅是更早做PSA，而是以風(fēng)險分層為核心，構(gòu)建涵蓋PSA檢測、影像學(xué)評估、靶向活檢與積極監(jiān)測的完整體系。只有通過標(biāo)準(zhǔn)化流程、知情決策和數(shù)據(jù)閉環(huán)，才能真正實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、少過度”，在控制疾病負(fù)擔(dān)的同時提升患者生活質(zhì)量。

功能保留與快速康復(fù)：經(jīng)膀胱入路RARP的革新優(yōu)勢

張成教授表示，前列腺癌根治手術(shù)的核心目標(biāo)不僅在于實現(xiàn)腫瘤學(xué)控制，同時也強(qiáng)調(diào)功能學(xué)結(jié)局的最大化，包括術(shù)后尿控、勃起功能的恢復(fù)、切緣陽性率的降低以及并發(fā)癥的減少。隨著機(jī)器人輔助技術(shù)的普及，手術(shù)入路不斷演進(jìn)，目前已有五種報道較多的方式：經(jīng)典的阿芙羅狄蒂面紗保留神經(jīng)的前入路RARP（前方入路），因解剖標(biāo)志清晰、操作空間充足，在經(jīng)腹腔及腹膜外手術(shù)中最為常用；保留恥骨后間隙的后入路RARP，在隨機(jī)對照研究中證實能促進(jìn)尿控早期恢復(fù)；以及經(jīng)會陰入路、經(jīng)側(cè)入路和經(jīng)膀胱入路RARP。

經(jīng)膀胱入路的機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)最早由Desai教授于2008年在尸體實驗中完成，證實其可行性。2013年，中山大學(xué)三附院高新教授首次在臨床上完成腹腔鏡經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)，并報道了令人鼓舞的控瘤、控尿及性功能保留效果。2018年，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院王共先教授、傅斌教授以及張成教授率先在全球開展了機(jī)器人經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)[1]。隨后于 2019年進(jìn)一步實現(xiàn)了單孔操作，標(biāo)志著該技術(shù)從多孔向單孔的微創(chuàng)跨越。張成教授進(jìn)一步指出該術(shù)式的獨特優(yōu)勢在于：其一，不需游離膀胱，最大程度保護(hù)前列腺周圍組織，從而有利于尿控與神經(jīng)功能的保存；其二，手術(shù)在膀胱腔內(nèi)完成，避免進(jìn)入腹腔，減少對腹腔臟器的干擾；其三，患者無需采取過度頭低腳高位，降低體位相關(guān)并發(fā)癥；其四，術(shù)后無需放置引流管，患者可早期下床活動；其五，功能恢復(fù)效果顯著，數(shù)據(jù)顯示術(shù)后拔除尿管即刻尿控率達(dá)91.4%，兩周后達(dá)到100%，且三個月未見尿漏或狹窄；性功能方面，術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與此同時，該術(shù)式在術(shù)野暴露與學(xué)習(xí)曲線上也顯示出明顯優(yōu)勢。

正因為經(jīng)膀胱入路RARP在微創(chuàng)性、功能保留及術(shù)后快速康復(fù)等方面顯示出顯著優(yōu)勢，其臨床應(yīng)用的核心問題便是如何科學(xué)選擇適應(yīng)人群，以最大化手術(shù)獲益并降低風(fēng)險。不同患者的腫瘤學(xué)特征、前列腺體積、盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)及尖部累及程度等，都會直接影響手術(shù)的可行性與療效。因此，在應(yīng)用該術(shù)式時，精準(zhǔn)的患者選擇與風(fēng)險分層成為臨床實踐中不可或缺的一環(huán)。臨床實踐表明，經(jīng)膀胱入路RARP更適用于低危及部分有利的中危患者，尤其是PSA＜20 ng/mL、Gleason評分≤7且分期為cT1–T2者。由于該入路不便于系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃，因此若存在明確PLND指征，則不宜采用此路徑。此外，中小體積腺體（＜80 mL）是理想人群，在有限膀胱腔內(nèi)空間中更利于解剖分離和術(shù)野暴露；對于巨大腺體或明顯中葉肥大的患者，盡管術(shù)中可直視輸尿管口與中葉關(guān)系以避免損傷，但總體難度和風(fēng)險均更高。另一方面，手術(shù)切緣陽性多集中在尖部，因此術(shù)前MRI應(yīng)重點評估尖部與外括約肌-尿道復(fù)合體關(guān)系。若影像提示尖部廣泛受累或存在包膜外侵犯，則應(yīng)謹(jǐn)慎選擇此入路。綜上，經(jīng)膀胱入路RARP目前的最佳獲益人群應(yīng)定位于低危或有利中危、腺體體積中小、尖部負(fù)荷不高、且無需系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃的局限期前列腺癌患者。這類患者不僅能夠最大化腫瘤學(xué)與功能學(xué)雙重結(jié)局，也能享受快速康復(fù)與低并發(fā)癥風(fēng)險的優(yōu)勢。

強(qiáng)效、簡便、可及：恩扎盧胺護(hù)航晚期前列腺癌全程管理

張成教授指出，在我國臨床實踐中，大多數(shù)前列腺癌患者初診時已處于晚期，失去根治性手術(shù)機(jī)會，因此系統(tǒng)性治療在延長生存期和改善生活質(zhì)量方面具有核心意義。近年來，新一代雄激素受體抑制劑（ARSI）在晚期前列腺癌全程管理中展現(xiàn)出多方面的獨特優(yōu)勢，主要包括CYP17抑制劑和AR受體抑制劑。其中，以恩扎盧胺為代表的AR受體抑制劑適應(yīng)證覆蓋廣泛，已獲批用于mHSPC及CRPC，實現(xiàn)了真正意義上的全程管理。

多項國際大型隨機(jī)對照研究，如ENZAMET和ARCHES，均證實恩扎盧胺能夠顯著延長患者總生存期（OS）和影像學(xué)無進(jìn)展生存期（rPFS），同時延緩疾病進(jìn)展并降低不良事件發(fā)生率，顯示出明確且持續(xù)的生存獲益。ARCHES研究[2]作為恩扎盧胺獲FDA批準(zhǔn)的重要依據(jù)，今年在美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）大會上進(jìn)一步公布了5年隨訪數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，中位隨訪61.4個月時，恩扎盧胺聯(lián)合雄激素剝奪治療（ADT）組的總生存期尚未達(dá)到，中位死亡風(fēng)險降低30%，顯著改善患者預(yù)后。此外，無論患者腫瘤負(fù)荷高低，恩扎盧胺聯(lián)合ADT均帶來了顯著生存獲益，高瘤負(fù)荷患者5年絕對生存率提高13%，低瘤負(fù)荷患者提高9%。同期公布的ENZAMET研究8年隨訪結(jié)果顯示[3]，中位隨訪98個月時，恩扎盧胺組中位總生存期達(dá)95個月，相比一代抗雄激素藥物延長26個月，死亡風(fēng)險降低27%。這一長期隨訪數(shù)據(jù)為恩扎盧胺在mHSPC階段的臨床應(yīng)用提供了堅實的證據(jù)支持。

作為首個口服新型ARSI，恩扎盧胺單藥口服給藥方式簡便，不僅提高患者依從性，也減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理壓力。綜合而言，恩扎盧胺憑借在不同疾病階段的穩(wěn)定療效、良好的耐受性及便利的給藥方式，已成為晚期前列腺癌全程管理的重要基石，為患者延長生存和改善生活質(zhì)量提供了有力保障。目前，恩扎盧胺已覆蓋mHSPC、nmCRPC和mCRPC三大關(guān)鍵階段，其治療方案也已納入醫(yī)保目錄。隨著臨床證據(jù)的不斷積累，恩扎盧胺在前列腺癌診療中的重要價值愈加明確，同時也為未來優(yōu)化治療策略和拓展適應(yīng)癥提供了堅實基礎(chǔ)。

專家簡歷

張成 教授

• 醫(yī)學(xué)博士 副主任醫(yī)師 碩士研究生導(dǎo)師

• 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 科副主任
  

• 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院贛江新區(qū)醫(yī)院 黨總支委員 副院長 大外科主任
  

• 江西省泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量控制中心 常務(wù)副主任
  

• 中國腫瘤器官保護(hù)聯(lián)盟尿路上皮癌保器官保功能聯(lián)盟 共同主席
  

• 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會泌尿健康促進(jìn)分會 全國委員

• 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué) 泌尿外科專業(yè)委員會 全國青年委員

• 江西省整合醫(yī)學(xué)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會 常務(wù)委員兼秘書長
  

• 江西省泌尿外科專科醫(yī)聯(lián)體 理事兼副秘書長
  

• 江西省研究型醫(yī)院學(xué)會泌尿外科分會 委員
  

• 江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會泌尿外科分會青年委員會 副主任委員江西省抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤分會青年專委會 常務(wù)委員
  

• 江西省康復(fù)醫(yī)學(xué)會智能康復(fù)專委會 委員中華醫(yī)學(xué)會全國縣級醫(yī)院人才培訓(xùn)計劃 培訓(xùn)導(dǎo)師中國醫(yī)促會泌尿健康促進(jìn)分會“華佗工程” 培訓(xùn)導(dǎo)師
  

• 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)主刀醫(yī)師
  

• 江西省科技專家?guī)鞂＜摇⒖破諏＜規(guī)鞂＜遥綎|省科技專家?guī)鞂＜摇稒C(jī)器人外科學(xué)雜志》青年編委

• 主要參與和主持國家“十二五”支撐計劃、國家“863”計劃項目、國家自然科學(xué)基金、省科技廳重大專項、省自然科學(xué)基金、省級教改項目等十余項，發(fā)表SCI、中文核心論文20余篇，擔(dān)任副主編和編委編著論者 8 部，省教學(xué)成果獎1項，省科技進(jìn)步獎2項，院優(yōu)秀新技術(shù)特等獎1項、獲國家專利4項

參考文獻(xiàn)：

[1] Zhou X, Fu B, Zhang C, et al. Transvesical robot‐assisted radical prostatectomy: initial experience and surgical outcomes[J]. BJU international, 2020, 126(2): 300-308.

[2] Andrew J. Armstrong,ARCHES: 5-year follow-up overall survival (OS) analysis of enzalutamide (ENZA) plus androgen-deprivation therapy (ADT) in patients (pts) with metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC). 2025ASCO. Abstract# 5005.

[3] Zhang AY,et al. 8-year outcomes of enzalutamide (ENZA) versus a non-steroidal anti androgen (NSAA) for metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (ENZAMET; ANZUP 1304).2025ASCO. Abstract.

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