急性胸痛患者：心梗還是夾層？急診決策的四步法！

急診室里，救護車送來一位大汗淋漓、面色蒼白、緊捂胸口的患者，血壓已經掉到了80/55mmHg。這種場景，相信每一位急診或心內科的同仁都再熟悉不過了。

急性胸痛是急診最常見的急癥之一，占就診量的3%-6%，其中隱藏著急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等致命殺手。面對這類患者，最初的幾分鐘決策至關重要，走錯一步，可能就是截然不同的結局。今天，我們就來梳理一下，如何在紛繁復雜的胸痛中，快速理清思路，抓住關鍵。

第一步：先救命，再問診——快速識別高危胸痛

見到胸痛患者，醫(yī)生的本能反應不應該是立刻追問疼痛的性質和位置。首要任務是快速評估生命體征，識別那些需要立即干預的高危征象。根據《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》，如果患者出現以下任何一種情況，都提示為高危胸痛，必須立即啟動搶救流程：

• 面色蒼白、大汗及四肢厥冷
• 收縮壓<90 mmHg或較基礎血壓下降超過40 mmHg
• 呼吸窘迫

  （呼吸頻率>24次/分）或 血氧飽和度<90%

• 意識狀態(tài)改變

  ，如煩躁、淡漠甚至昏迷

此時，任何檢查結果的等待都是奢侈的。必須立即建立靜脈通道、吸氧、心電監(jiān)護，同時在大腦中快速排查幾種最致命的可能性：急性心肌梗死合并心源性休克、主動脈夾層破裂、大面積肺栓塞、張力性氣胸。只有當患者生命體征趨于穩(wěn)定，我們才贏得了寶貴的“診斷時間窗”。接下來的10分鐘，需要高效完成兩件核心任務：一份18導聯(lián)心電圖和一次重點突出的問診。

筆者提示

在急診，時間就是心肌，時間就是生命。遇到生命體征不穩(wěn)定的胸痛患者，腦子里要像過電影一樣快速閃過幾個致命診斷，并同步啟動搶救。問診可以邊搶救邊進行，或者由團隊其他成員完成，但絕不能因為詢問病史而延誤了最初的穩(wěn)定措施。

首份心電圖必須在患者到達急診10分鐘內完成 ，這是胸痛中心建設的核心質控指標，其背后有堅實的循證依據。對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，再灌注治療每延遲30分鐘，遠期死亡率就會顯著攀升。

心電圖判讀需要抓住幾個關鍵：

• STEMI

  ：特征明確，一旦識別，應立即啟動再灌注治療流程，評估溶栓或直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的指征。

• 非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）

  ：表現更為隱匿，可能僅有ST段壓低、T波倒置，甚至心電圖完全正常。這時， 高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）的動態(tài)監(jiān)測 價值凸顯。采用 0/1小時或0/2小時快速排查流程 ，可以安全地識別出低風險患者，避免不必要的留觀和醫(yī)療資源占用。這一點在 Lee PY等人2023年發(fā)表的綜述 中得到了強調。

然而，心電圖正常絕不等于安全。臨床上遇到過，部分NSTEMI患者的首份心電圖可以毫無異常；主動脈夾層若未累及冠狀動脈開口，心電圖也可能完全正常。因此，心電圖是重要的“起跑線”，但當心電圖發(fā)現與患者劇烈的臨床表現嚴重不符時，必須保持高度警惕，考慮其他致命性疾病的可能。

第三步：致命性胸痛的“面孔”識別

排除STEMI后，若患者胸痛持續(xù)，生命體征尚穩(wěn)定，接下來的任務就是系統(tǒng)性地排查另外三大“致命胸痛”。

主動脈夾層：疼痛與血壓的“分離”現象

主動脈夾層的典型特征是突發(fā)的、撕裂樣劇烈胸痛，常向后背放射。查體時有一個重要線索：患者雖劇痛、大汗、面色蒼白，但早期血壓往往不低，甚至反常性升高，這與急性心梗常伴低血壓形成對比。務必觸摸雙側橈動脈和股動脈搏動，并測量雙上肢血壓。若發(fā)現脈搏不對稱或雙上肢收縮壓差>20 mmHg，需高度懷疑夾層。對于中低危患者，D-二聚體陰性有助于基本排除急性夾層。一旦臨床高度懷疑，CT血管成像（CTA）是診斷的金標準。

肺栓塞：癥狀的“狡猾”與不典型

肺栓塞的臨床表現變化多端，典型的“胸痛、咯血、呼吸困難”三聯(lián)征并不多見。更多時候，患者表現為呼吸困難的程度與胸痛嚴重度不成比例，或者僅有不明原因的竇性心動過速。診斷需綜合評估危險因素（如近期手術、制動、腫瘤）、臨床癥狀和D-二聚體水平，最終確診依靠CT肺動脈造影（CTPA）。

張力性氣胸：體格檢查的“一錘定音”

雖然床旁超聲或胸片可確診，但在危急關頭，其識別更依賴于迅速的體格檢查。患者可能無明確外傷史，但有劇烈咳嗽或用力史。體型瘦高的青年男性突發(fā)胸痛，伴進行性加重的呼吸困難，查體發(fā)現患側呼吸音消失、叩診呈鼓音、氣管向健側移位，這些體征足以支持臨床診斷并立即進行胸腔穿刺減壓。

筆者提示

鑒別主動脈夾層和心梗時，別忘了問一句“疼的時候測的血壓高不高”。這個細節(jié)有時能救命。另外，對于突發(fā)嚴重呼吸困難伴胸痛的患者，即使心電圖和肌鈣蛋白都正常，也絕不能輕易放走，肺栓塞這個“隱形殺手”可能就在其中。

當初步檢查（心電圖、肌鈣蛋白、D-二聚體、胸片）均未見明確異常，可患者癥狀持續(xù)存在時，臨床決策往往陷入兩難。是讓患者回家觀察，還是繼續(xù)留觀排查？

2025年意大利放射學會（SIRM）與心臟病學會（SIC）聯(lián)合發(fā)布的共識 為此提供了新思路。共識指出，對于中低危胸痛患者， 冠狀動脈CTA可作為有效的一線影像學檢查手段 ，能快速、無創(chuàng)地排除阻塞性冠心病，顯著減少不必要的住院和重復檢查。這項檢查在國內許多大型醫(yī)院已常規(guī)開展。

當然，基層醫(yī)院可能不具備CTA條件。此時，更實際的策略是：謹慎留觀，動態(tài)復查肌鈣蛋白（如0、3、6小時），并與上級醫(yī)院建立順暢的遠程會診或轉診通道。必須認識到，急性胸痛的診斷本質上是一個動態(tài)的“排除”過程，需要時間和連續(xù)的觀察。

總結

急性胸痛的急診處理，考驗的是醫(yī)生在時間壓力下的臨床思維與決策能力。其核心流程可以概括為：一評生命體征，二抓心電圖，三辨致命疾病，四善用影像工具。整個過程不一定依賴高精尖設備，但必須遵循清晰的邏輯和規(guī)范的路徑。需要時刻牢記的是，疾病表現復雜多變，心梗可以與主動脈夾層共存，肺栓塞的癥狀也可以與心梗高度相似。面對胸痛，保持開放的鑒別診斷思維，是避免漏診誤診的最后一道防線。

撰文：張臻