上海
近年來，二甲雙胍在精神科的應用日益廣泛，主要用于減輕二代抗精神病藥所致的體重增加。多項研究證實，這一聯用方案可提高患者對二代抗精神病藥的依從性，并在體重管理方面顯示出明確獲益。
然而，隨著臨床應用的增加，一個潛在的安全隱患也逐漸浮出水面：維生素B12缺乏及其神經精神后遺癥。
二甲雙胍與維生素B12
二甲雙胍通過多種途徑影響維生素B12的吸收與代謝。它會干擾鈣依賴性吸收過程，影響回腸末端B12-內因子復合物的攝取；同時改變小腸動力，引起細菌過度生長；還可能影響腸肝循環，干擾膽汁酸代謝。
B12缺乏通常在連續用藥數月到數年后出現，隨著肝臟儲備耗竭而逐漸顯現。在長期接受二甲雙胍治療的糖尿病患者中，B12缺乏的發生率為6%至50%不等。
B12缺乏的后果遠不止貧血。它可在相對短時間內引起不可逆的周圍神經病變，表現為肢體麻木、刺痛、平衡障礙。同時還會導致認知功能下降、記憶力減退、反應遲鈍，以及抑郁、焦慮、幻覺、妄想等情緒與精神癥狀。這些表現與精神疾病本身高度重疊，容易被誤判為原發疾病的惡化或抗精神病藥的副作用，從而延誤處理。
聯用方案中的風險評估
在一封致編輯的信中，學者們指出，此前關于二甲雙胍提高二代抗精神病藥依從性的研究未提及B12缺乏這一重要安全問題。盡管目前尚無針對精神科患者聯用這兩種藥物后B12缺乏患病率的系統研究，但參考糖尿病患者的數據，風險不容忽視。
該信建議參考Obeid等人于2024年發布的B12缺乏診療共識。該共識認為，對高危人群進行常規B12檢測成本高、可能漏診約三分之一的缺乏者，不如直接預防性補充。推薦方案為每日口服1000-1500μg氰鈷胺，或每1-3個月肌注1000μg。即便存在吸收障礙，口服劑量中仍有約1%可通過被動擴散被吸收，足以滿足需求。
作為回應，原研究作者指出，他們的研究納入的是非糖尿病患者，使用二甲雙胍的主要目的是體重管理而非降糖治療，且平均暴露時間較短（約217天）。在這一特定人群中，長期使用及其相關的B12缺乏風險相對較低。既往研究提示，B12缺乏的高危因素包括老年、已存在鈷胺素儲備耗竭、糖尿病病程長、以及二甲雙胍使用時間長且劑量大。
盡管如此，兩位作者完全同意，B12補充安全、有效、成本低。當二甲雙胍擬長期使用，或用于高危人群時，預防性補充是合理且必要的。
臨床實踐要點
哪些人群需要特別關注？老年患者、純素飲食者、同時服用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑者、有胃腸道手術史者（如胃旁路術）、以及已有周圍神經病變或貧血者，均屬于高危人群。
篩查方面，建議在啟動二甲雙胍前檢測基線B12水平；長期使用者每年檢測一次；出現新發或加重的神經精神癥狀時及時檢測。需要注意的是，B12水平正常不能完全排除功能性缺乏，必要時可加測甲基丙二酸或同型半胱氨酸。
處理方面，預防性補充每日口服1000-1500μg氰鈷胺安全且經濟；確診缺乏者可選用口服或肌注補充，口服高劑量與肌注效果相當；補充鈣劑可能部分逆轉二甲雙胍對B12吸收的影響。
總結
二甲雙胍聯合二代抗精神病藥是一把“雙刃劍”。一方面，它有助于控制體重、提高依從性，為患者帶來實實在在的獲益；另一方面，長期使用可能帶來B12缺乏及其神經精神后遺癥的風險。
臨床醫生在決定聯用這兩種藥物時，應向患者告知B12缺乏的潛在風險，識別高危人群并制定個體化監測或補充方案，對治療過程中出現的新發神經精神癥狀保持警惕。
對于長期使用者或高危人群，預防性補充B12是一種簡單、安全、有效的策略。正如兩位作者在回復中所言，在長期使用二甲雙胍時，關注患者的B12狀態是患者照護的重要一環。這一簡單舉措，可能避免許多不可逆的神經精神損害。
參考文獻
Daggolu J, Chen H. Vitamin B12 deficiency risk during metformin treatment for weight management in second-generation antipsychotic recipients: reply to Mulsant et al. J Clin Psychiatry 2026;87(2):25lr16260a.
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