銳評｜誤診，才是最危險的處方

我們正身處一個悖論之中，這個悖論足以讓每一位臨床醫生深思。

一方面，心理健康問題從未像今天這樣被公開討論、被大眾看見、被積極地去污名化；另一方面，精神科的診斷也從未如此隨意，甚至可以說是草率地被給出。在這個充斥著“抖音心理師”、十分鐘遠程醫療問診和算法驅動的自我診斷的時代，我們用臨床上的嚴謹，換取了文化上的“好聽”。其后果并非理論上的擔憂——它們正實實在在地塞滿我們的住院病房。

消除精神疾病的污名化，是現代醫學真正的成就之一。患者能夠公開談論自己的掙扎，家庭不再因診斷而羞于啟齒——這些都是無可爭議的進步。但是，去污名化已經發生了變質，演變成了完全不同的東西：精神科標簽的商品化、診斷界限的抹平，以及一種扭曲的等級制度——某些診斷被社會所接受，而另一些則不被接受。這種等級制度，此刻正在切實地傷害患者。

那個“不是自閉癥”的自閉癥誤診

一位年輕患者來到診室，深信自己患有自閉癥譜系障礙。他們看了幾十個視頻，反復核對網上的帖子，有條不紊地將自己與DSM-5（精神障礙診斷與統計手冊）的標準逐條比對。表面上，這個猜測不算離譜。但臨床看病，看的不是表面。

在花時間與患者相處，并且更關鍵的是，與那些觀察了患者多年成長軌跡的家人們交談之后，一個截然不同、且更為緊迫的圖景浮現出來：幻聽、情感平淡、進行性的社交退縮。這是首發精神病，是精神分裂癥的典型早期表現。

或許有些同行會問：這真的重要嗎？兩種診斷都涉及社交困難，都能開啟通往服務的途徑。自閉癥這個標簽帶來的污名更少，而且坦白說，其社群也更友善。為什么不就用它呢？

為什么不行？原因很簡單：因為將首發精神分裂癥誤判為自閉癥，等于白白放棄了我們進行有效干預的那個最寶貴的窗口期。在首發精神病中早期啟動抗精神病藥物治療，與更好的功能預后、更少的住院次數以及更低的難治性比率相關。治療每延遲一個月，這個窗口就收窄一分。將其稱為自閉癥，讓患者去接受社交技能訓練，而同時精神疾病卻得不到治療，這不是什么富有同情心的替代方案——這是披著進步外衣的醫療失職。

同樣值得記住的是，“自閉癥”（autism）這個詞是由尤金·布洛伊勒于1911年引入的，它最初并非作為一個獨立的神經發育障礙，而是作為精神分裂癥的一種癥狀。布洛伊勒將其描述為一種對外部現實的退縮，以及向內心世界的撤退。自閉癥譜系表現與早期精神病之間的重疊是真實存在的，在臨床上意義重大，而正因如此，徹底的、縱向的評估——包括從家屬那里獲取旁系病史——不是可有可無的選項。這就是醫生該干的工作。

那個觸發了躁狂發作的ADHD診斷

第二個場景在精神科門診經常發生，讓人無奈：一位有明確雙相情感障礙病史的患者走進診室，根據一個在線測試和一次十分鐘的虛擬問診，斷定自己原來的診斷是錯的。他們拿到了一個新的診斷：成人注意缺陷/多動障礙（ADHD）。他們正服用著40毫克的苯丙胺鹽類藥物，感覺“前所未有的好”。但同時，他們每晚只睡3個小時，并且在過去兩周內花了6000美元。

這位患者最終因伴有精神病性癥狀的急性躁狂發作，被非自愿精神科留院。那個興奮劑沒有治療他的ADHD，而是把他原本的雙相障礙搞得更不穩定了，直接誘發了一場躁狂危機——而治療雙相障礙的早期干預，本來就是為了防止這種危機的。

ADHD和雙相障礙可以共存——文獻對此有明確闡述。但診斷和治療的優先次序至關重要。如果要用興奮劑，必須先確診并穩定雙相障礙，再考慮用，而且還不一定該用。把這個順序搞反了不是疏忽，而是臨床推理的失敗。而這種失敗的后果是不對等的：其中一種診斷伴隨終身的精神病、住院和自殺風險。

一個獎勵錯誤診斷的系統

這些案例并非個例?？煽康牧餍胁W數據顯示，雙相障礙從癥狀出現到確診，平均延遲6至10年，在此期間患者平均會得到3到4個錯誤診斷，最常見的是重性抑郁障礙、ADHD或人格障礙。精神分裂癥譜系疾病在門診環境中同樣容易被錯誤分類。

激勵機制是扭曲的。ADHD和自閉癥譜系障礙擁有活躍的、組織良好的患者社群，強大的支持體系，以及將它們框定為“差異”而非“障礙”的社會敘事。這些診斷不丟人。相比之下，精神分裂癥和雙相障礙仍然背負著沉重的污名，治療難度大，且需要長期的管理。哪個醫生也不愿意給病人一個會跟著他幾十年、讓以后每次看病都變得更麻煩的診斷。想把這個診斷說得輕一點、好聽一點，這個想法可以理解。但真的這么做了，不是善良，是懦弱。

診斷即是預后，預后即是治療

醫學上有句格言：診斷即是預后。在精神科，這一原則具有非同尋常的分量。與許多其他醫學專科不同——在那里，診斷指導治療，但不會戲劇性地改變治療——在精神科，診斷完全決定了治療范式。鋰鹽可以穩定雙相障礙，但對ADHD基本無效。抗精神病藥是管理精神分裂癥的基石，但會使被誤診的心境障礙變得不穩定。興奮劑對真正的ADHD有奇效，但在未被識別的躁狂癥中則可能是災難性的。搞錯診斷不僅會延誤正確的治療，更常常會帶來錯誤的治療，從而主動加速病情惡化。

早期誤診的疊加效應在精神病性障礙中尤為殘酷。每一次未經治療的精神病發作，都與漸進性的神經生物學改變相關，包括前額葉和顳葉區域灰質體積的減少。首次發作也是治療反應最佳的時機，是干預最有可能改變長期病程的那個窗口。

精神科對患者的責任

大眾精神醫學給了患者一種描述自身經歷的語言。這確實很有價值。但它也讓病人——更糟糕的是，也讓一些醫生——養成了一個習慣：去挑那個最好接受的診斷，而不是最準確的診斷。

并非每一次注意力困難都是ADHD，并非每一次社交困難都是自閉癥，并非每一次情緒波動都是雙相障礙。

精神科對病人的責任，不是給一個病人自己想要的診斷，也不是給一個最符合他自我想象的診斷，更不是給一個最不容易在診室里被反駁的診斷。我們的責任是診斷的誠實——包括跟家人了解情況、長期觀察、以及在需要的時候有勇氣給出一個復雜的答案。這意味著要扛得住診斷潮流的影響。意味著當一次十分鐘線上問診已經給出了判決時，要堅持進行全面評估。意味著用既溫柔又不含糊的態度告訴病人：診斷標簽很重要，因為隨之而來的治療，要么幫你，要么害你。

我們給與患者的，不是讓彼此輕松的答案。他們需要的，是準確的答案。