三種最易被誤診的精神科急癥

在急診、會(huì)診或病房值班時(shí)，當(dāng)一位患者突然出現(xiàn)意識(shí)混亂、幻覺、激越或木僵，你會(huì)首先想到什么？

很多臨床醫(yī)生的第一反應(yīng)是“精神病發(fā)作”——躁狂、精神分裂癥或重度抑郁伴精神病性癥狀。然而，有三種極其危險(xiǎn)的精神科急癥，恰恰最容易被誤診為上述疾病，從而延誤治療，甚至導(dǎo)致患者死亡。

下面，我們將逐一拆解這三種急癥的識(shí)別要點(diǎn)、潛在病因和治療策略。

譫妄：常被誤認(rèn)為精神病，可能致命

譫妄常被誤診為精神病、躁狂甚至癡呆，因?yàn)榛颊邥?huì)表現(xiàn)出意識(shí)混亂。漏診非常危險(xiǎn)：死亡率可接近30%，主要?dú)w因于導(dǎo)致譫妄的那些潛在的軀體疾病。

譫妄表現(xiàn)為意識(shí)的急性改變，并伴有注意力無法集中。評(píng)估譫妄時(shí)，你需要明確：

• 患者此刻狀態(tài)如何？

• 其意識(shí)水平怎樣？

• 幾小時(shí)前他們的精神狀態(tài)如何？如果有機(jī)會(huì)再次見到患者，那時(shí)情況又是怎樣的？

• 他們?cè)趯?duì)話中能否集中注意力？

• 是否會(huì)偏離話題？一個(gè)專門測(cè)試注意力的方法是：讓患者倒數(shù)數(shù)字或倒拼一個(gè)單詞。

譫妄患者也可能出現(xiàn)妄想、幻覺或錯(cuò)覺，這可能讓人誤以為患者正處于精神病發(fā)作狀態(tài)。然而，這些癥狀可能起病突然，且妄想或幻覺可能非常離奇，通常以視幻覺為主。

識(shí)別潛在病因

檢查譫妄時(shí)，需要找出任何可能的潛在病因。常規(guī)開具的化驗(yàn)檢查包括：

• 全套代謝

• 血常規(guī)

• 尿常規(guī)（排除尿路感染）

• 毒理學(xué)篩查

• 甲狀腺功能（促甲狀腺激素）

譫妄較常見的病因包括：

• 感染（尿路感染、呼吸道感染；約50%的病例中為軟組織感染）

• 代謝紊亂（高鈉血癥、低鈉血癥、高鈣血癥、低血糖、高血糖、低氧血癥、高碳酸血癥、尿毒癥、甲狀腺毒癥）

藥物也頻繁誘發(fā)譫妄，尤其以下類別：

• 阿片類藥物——但不應(yīng)因此拒絕處理患者的疼痛，因?yàn)樘弁幢旧硪矔?huì)導(dǎo)致譫妄。

• 抗膽堿能藥物（奧昔布寧、阿托品、苯托品）

• 具有高抗膽堿能活性的抗精神病藥物（氟哌啶醇、氯氮平）

• 抗組胺藥（苯海拉明）

• 鎮(zhèn)靜劑（苯二氮?類藥物、巴比妥類藥物）

• 肌肉松弛劑（美索巴莫）

考慮譫妄時(shí)，進(jìn)行鑒別診斷非常重要，要思考還有哪些其他原因可以解釋當(dāng)前表現(xiàn)。應(yīng)考慮癲癇發(fā)作（包括非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)或發(fā)作后狀態(tài)），可能需要腦電圖評(píng)估。

卒中也是重要的鑒別診斷，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)言語不清等癥狀時(shí)。一個(gè)關(guān)鍵區(qū)別是：卒中通常表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，而譫妄沒有。

其他可能的診斷包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和癡呆——不過對(duì)于癡呆，了解認(rèn)知改變的時(shí)間進(jìn)程至關(guān)重要。在合適的臨床背景下，中暑也需要考慮。

譫妄的治療就是治療根本病因，無論是感染還是代謝紊亂。一旦糾正了根本原因，譫妄就會(huì)改善。

酒精與苯二氮?類藥物戒斷：可致命的“精神病模仿者”

臨床醫(yī)生常常誤診的第二種精神科急癥是酒精或苯二氮?類藥物戒斷。患者可能表現(xiàn)為煩躁不安、靜坐不能，并出現(xiàn)視幻覺，因此有人會(huì)認(rèn)為患者是精神病。

戒斷的體征

識(shí)別酒精戒斷的關(guān)鍵在于詳細(xì)的病史。血酒精濃度檢測(cè)可能有幫助，但了解患者飲酒量、最后一次飲酒時(shí)間、日常攝入量以及既往有無復(fù)雜戒斷史，往往能最清晰地提示戒斷可能有多嚴(yán)重。

人們通常能意識(shí)到自己即將進(jìn)入戒斷狀態(tài)。輕度酒精戒斷的征象包括：

• 渴望飲酒以緩解發(fā)抖

• 焦慮

• 惡心、嘔吐

• 震顫

• 反射亢進(jìn)

• 出汗

• 頭痛

• 失眠

• 自主神經(jīng)癥狀（心動(dòng)過速、高血壓）

• 輕度激越

隨著戒斷加重，患者可能出現(xiàn)幻覺，且通常為視幻覺。視幻覺在精神分裂癥、伴精神病性特征的躁狂或伴精神病性特征的抑郁中并不常見，而在酒精戒斷、苯二氮?戒斷及其他某些疾病中更為多見。

嚴(yán)重的酒精或苯二氮?戒斷可進(jìn)展為癲癇發(fā)作（包括全面性大發(fā)作）和震顫譫妄——后者表現(xiàn)為意識(shí)改變、幻覺以及顯著的自主神經(jīng)過度活躍（高血壓、出汗）。

評(píng)估與檢查

評(píng)估酒精戒斷時(shí)，常規(guī)檢查包括：基礎(chǔ)化驗(yàn)、毒理學(xué)篩查、心電圖，以及必要時(shí)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)。使用CIWA-Ar量表監(jiān)測(cè)癥狀有一定幫助，但不能用于診斷。

在鑒別診斷中，需要排除其他可能導(dǎo)致幻覺、意識(shí)混亂和激越的原因，包括可卡因、甲基苯丙胺或浴鹽等興奮劑中毒。此外，其他物質(zhì)（如阿片類藥物）戒斷可能引起惡心、肌肉痙攣、腹部絞痛和流涕。

如果患者有心率快、血壓高，有沒有可能是心臟病發(fā)作？還需要排除其他急性內(nèi)科疾病，如肺栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)或感染。

戒斷的治療

一線治療是苯二氮?類藥物，例如：

• 地西泮

• 勞拉西泮

• 奧沙西泮

• 氯氮?

對(duì)于難治性病例，可能需要使用苯巴比妥或丙泊酚，往往需要?dú)夤懿骞堋?/p>

緊張癥：被忽略的沉默精神科急癥

第三種精神科急癥是緊張癥。患者可能表現(xiàn)為抑郁或拒不合作，但考慮到漏診可能的嚴(yán)重后果，識(shí)別這一診斷至關(guān)重要。

緊張癥的類型

緊張癥是一種行為綜合征。它表現(xiàn)為有身體活動(dòng)能力，卻無法活動(dòng)或不活動(dòng)。緊張癥分為三種不同亞型：運(yùn)動(dòng)不能型、運(yùn)動(dòng)過多型、惡性型。

最嚴(yán)重的緊張癥是惡性緊張癥，過去死亡率高達(dá)50%以上。但經(jīng)過電抽搐治療（ECT）后，死亡率已降至約20%——仍然很高。

緊張癥的癥狀

• 運(yùn)動(dòng)不能型：不動(dòng)、違拗、緘默、蠟樣屈曲、僵住

• 運(yùn)動(dòng)過多型：模仿言語或模仿動(dòng)作、興奮、過度運(yùn)動(dòng)、沖動(dòng)、極度激越和攻擊性

• 惡性型：僵直（不同于惡性綜合征的鉛管樣強(qiáng)直，這里更多是木僵）、自主神經(jīng)功能障礙（發(fā)熱、心動(dòng)過速、高血壓）

沒有特異性檢查可以確診緊張癥，更多是一種排他性診斷。實(shí)驗(yàn)室線索可能包括：白細(xì)胞增多、肌酸激酶升高、血清鐵水平降低。

布什-弗朗西斯緊張癥評(píng)定量表（23項(xiàng)量表）有助于評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度并監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。

排除或確認(rèn)緊張癥的方法之一是勞拉西泮激發(fā)試驗(yàn)：

• 靜脈注射勞拉西泮1-2mg；

• 5-10分鐘后評(píng)估：患者活動(dòng)是否更自如？說話是否增多？

• 若無改善，再追加靜脈注射勞拉西泮1-2mg，5-10分鐘后再次評(píng)估；

• 如果患者的運(yùn)動(dòng)、言語有所改善，或僵直減輕，則支持緊張癥的診斷。反之，如果勞拉西泮激發(fā)試驗(yàn)后上述癥狀沒有任何變化，可以認(rèn)為很可能不是緊張癥。

總之，在評(píng)估伴有精神病性癥狀的患者時(shí)，始終要將譫妄、酒精/苯二氮?戒斷、緊張癥放在鑒別診斷的重要位置。遺漏這些潛在的軀體病因，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)致命后果。

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