何帆律師：重疾險拒賠“出血性登革熱”怎么辦？

一、案情簡介

2023年9月，廣東佛山的李先生因突發(fā)高熱、劇烈頭痛、肌肉酸痛及牙齦出血等癥狀前往當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院就診。

住進(jìn)醫(yī)院之后，經(jīng)過血清學(xué)檢測，確診是“登革熱病毒感染”，病情立馬就加重，出現(xiàn)了好多消化道出血以及胸腔積液的情況，血壓一個勁兒地往下降，醫(yī)生診斷是“重癥登革熱合并休克”。

住院期間，李先生接受了輸血、補液、呼吸支持等搶救治療，累計花費醫(yī)療費用超過18萬元。

李先生在三年前就買了一份保額是50萬元的重大疾病保險，里面清楚地把“出血性登革熱”劃進(jìn)了保障范疇，

他從醫(yī)院出來后，就給保險公司遞上了一整套理賠材料，這里邊有住院時的病歷，有實驗室的檢查報告，有出院的小結(jié)，還有?？漆t(yī)生開的能明確診斷的意見。

三個月之后，保險公司出具了《拒賠通知書》，理由是：“那被保險人得的病雖說叫登革熱吧，但沒達(dá)到合同里說的‘嚴(yán)重出血’或者器官衰竭’那個標(biāo)準(zhǔn)，不符合重大疾病保險的責(zé)任。

李先生不解：自己明明大出血、進(jìn)了ICU、用了呼吸機，怎么就不算“嚴(yán)重”？他帶著困惑找到了我們。

二、保險合同如何定義“出血性登革熱”

當(dāng)下主流的重大疾病保險產(chǎn)品里，“出血性登革熱”一般會被歸為可賠付的重大疾病當(dāng)中，不過它的賠付條件十分嚴(yán)格，以本案涉及的保險合同來說，該條款合同約定如下：

是由登革熱病毒引起的急性傳染病，須經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷，并須出現(xiàn)下列一種或多種嚴(yán)重登革熱的臨床表現(xiàn)：

（1）血漿滲漏致休克或胸腔積液伴呼吸困難；

（2）嚴(yán)重出血：消化道出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、肉眼血尿或皮下血腫（不包括皮下出血點）；

（3）嚴(yán)重器官損害或衰竭：肝臟損傷（ALT 或 AST > 1000 IU/L）、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病。

非出血性登革熱并不在保障范圍內(nèi)。

此條款表面看似清晰，實則存在多種解釋的契機，身為有過在法院擔(dān)任員額法官經(jīng)歷且審理過百來起保險糾紛案件的律師，我十分清楚這類條款的設(shè)計思路，它不只是為了維護(hù)被保險人，更是一種風(fēng)險篩選的手段。

從法律角度看，該條款屬于典型的格式條款，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第一款規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容?！备匾氖牵鶕?jù)《保險法》第三十條：“對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?/p>

那便引出一個關(guān)鍵問題：什么是“嚴(yán)重出血”？難道非得看見“嘔血”才算消化道出血嗎？“肉眼血尿”是否需要全程都能看見？

這些術(shù)語在醫(yī)學(xué)上有明確標(biāo)準(zhǔn)，但在保險理賠實務(wù)中，常被保險公司狹義化、機械化理解，甚至成為拒賠的理由。

比如在先前所述的案例中，李先生盡管未曾出現(xiàn)“嘔血”現(xiàn)象，但胃管引流物呈現(xiàn)出“咖啡色”，與此同時血紅蛋白持續(xù)降低，再結(jié)合內(nèi)鏡檢查所顯示的胃黏膜廣泛“糜爛出血”狀況，這完全與臨床上對“消化道出血”的認(rèn)定相契合。不過保險公司卻憑借“無嘔血記錄”這一理由，否定“嚴(yán)重出血”，此種做法明顯違背了醫(yī)學(xué)方面的常理，也違反了《保險法》中有關(guān)格式條款解釋的基本準(zhǔn)則。

除此之外，這個條款將“非出血性登革熱”排除在外，這也就是說，普通登革熱即便癥狀明顯、配合住院治療，也無法得到賠付。

這實際上是人為地對疾病譜系進(jìn)行切割，完全忽視了登革熱自身有著高度的變異性以及發(fā)展性。

世界衛(wèi)生組織（WHO）在《登革熱臨床管理指南》中指出，登革熱處于一個連續(xù)的范疇之中，輕微病癥或許會迅速朝著重癥方向發(fā)展，不能夠僅僅以是否“出血”這一單一因素作為唯一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

因此當(dāng)遇到這類條款時，不能僅從字面解釋，需結(jié)合醫(yī)學(xué)證據(jù)、診療規(guī)范及司法實踐綜合解讀，這是我處理類似案件時，始終堅持以“醫(yī)學(xué)加法律”雙重視角交叉分析的原因。這并非我首次在原告席上與保險公司對簿公堂，我曾擔(dān)任員額法官，親自撰寫了數(shù)十份足以影響行業(yè)規(guī)則的判決書。

三、如何判斷自己是否符合“出血性登革熱”的理賠條件

很多患者在遭遇拒賠后才意識到：原來自己以為的“重病”不一定等于保險意義上的“重大疾病”。如何判斷自己的病情是否滿足理賠條件，以下是我基于多年辦案經(jīng)驗總結(jié)出的四個核心判斷維度

1.是否有?？漆t(yī)生的明確診斷

這是最基礎(chǔ)的前提，保險合同大多要求由有資質(zhì)的專科醫(yī)生來明確診斷，這里所說的“?？漆t(yī)生”一般指感染科、熱帶病科或者急診重癥醫(yī)學(xué)科中有執(zhí)業(yè)資格的大夫。僅憑社區(qū)門診開具的“疑似登革熱”證明不能當(dāng)作有效證據(jù)。

建議：留存好所有看病的記錄，尤其是第一次確診時候的門診病歷、住院志還有實驗室的報告單，而且需讓醫(yī)生在病歷里寫上像“登革熱病毒IgM抗體陽性” “NS1抗原檢測陽性”這類具體的依據(jù)。

2.是否出現(xiàn)了條款列明的三項嚴(yán)重臨床表現(xiàn)之一

這是決定能否獲賠的關(guān)鍵。我們需要逐一對照：血漿發(fā)生滲漏，引發(fā)休克或者胸腔積液伴隨呼吸困難情況：若患者出現(xiàn)低血壓、四肢冰涼濕冷、尿量少等休克的表現(xiàn)，又或者影像學(xué)檢查顯示有中到大量胸腔積液且需要進(jìn)行氧療，則基本符合；

嚴(yán)重出血：重點在于“量”與“部位”。如黑便、便血、鼻腔大量流血、皮下大片血腫等均可構(gòu)成。特別提醒：即使沒有嘔血，只要胃管引流物為暗紅色或咖啡渣樣，結(jié)合血紅蛋白驟降，即可主張存在隱性消化道出血；

嚴(yán)重的器官損害或者衰竭情況：比如說肝酶超過1000國際單位每升、氧合指數(shù)小于300預(yù)示著急性呼吸窘迫綜合征、肌酐翻倍意味著急性腎衰竭等等，全都有客觀的指標(biāo)來支撐。

值得一提的是，部分保險公司聲稱“需同時滿足多個條件”或者“持續(xù)較長一段時間”，但查閱條款原文時，其中并無此類限制。只要存在任何一種情況，即應(yīng)視為符合相關(guān)條件。

3.是否存在“因果關(guān)系”的醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)

部分保險公司便提出疑問：“是先有基礎(chǔ)疾病，還是登革熱致使的器官衰竭？”針對這種情形，必須提供完整的病程記錄，用以證明器官功能異常是在登革熱發(fā)病后不久才出現(xiàn)的，將其他原因（諸如原本就存在的慢性肝病、心臟病之類）排除在外。

舉個例子，在一樁類似案件中，患者本是乙肝攜帶者，ALT基礎(chǔ)值約為80IUL，感染登革熱后一下子飆升至1200IUL，保險公司欲以“既往肝病史”為借口拒賠，而我們通過調(diào)取歷年體檢報告，證實此前肝功能一直正常，此次急劇升高與病毒感染直接相關(guān)，最終法院采納了我們的觀點。

4.是否完成了必要的舉證義務(wù)

《保險法》第二十二條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料?！?/p>

這便意味著申請人無需去打造所謂“完美證據(jù)鏈”，只要盡到合理努力即可，若保險公司認(rèn)為材料不足，應(yīng)主動通知補充，不可直接拒賠，在實際情形中，不少公司收到材料數(shù)月都無回應(yīng)，最終突然發(fā)函拒賠，這種做法已被多地法院判定為程序違法。

四、保險公司常見的拒賠理由及其法律反擊路徑

在處理出血性登革熱類重疾險糾紛的過程中，我發(fā)現(xiàn)保險公司常用的拒賠理由主要集中在以下幾個方面，每一種背后都隱藏著可反駁的法律漏洞。

拒賠理由一：“未達(dá)到嚴(yán)重出血標(biāo)準(zhǔn)”

典型話術(shù)：“僅有皮膚瘀斑，無嘔血、無肉眼血尿，不屬于條款規(guī)定的嚴(yán)重出血?！?/p>

反駁觀點：

首先，“皮下血腫”與“皮下出血點”在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域存在本質(zhì)差異，前者是血液聚集于皮下組織從而形成腫塊，通常伴有局部隆起以及壓痛等狀況；后者則為針尖大小的點狀出血，只要病歷中有著“左腰部可觸摸到約5×3cm的皮下血腫”這樣的描述，完全構(gòu)成條款中的免責(zé)特殊情況。

其次，針對消化道出血，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不再死磕“嘔血”作為唯一判斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》教材隱性出血可通過糞便潛血試驗、血紅蛋白動態(tài)監(jiān)測、內(nèi)鏡檢查等方法確認(rèn)。若患者住院時多次輸血，血紅蛋白仍持續(xù)下降，即便未看見嘔血，也可推斷有活動性出血。

更為關(guān)鍵的是，《保險法》第三十條賦予了法院針對爭議條款做出有利于被保險人解釋的權(quán)利。當(dāng)“嚴(yán)重出血”存在好幾種理解的時候，需采用更寬泛、更貼合醫(yī)學(xué)實際的解釋。

拒賠理由二：“器官損傷系原有疾病所致”

典型話術(shù)：“被保險人本身患有慢性腎病，本次腎功能異常與其基礎(chǔ)病有關(guān)，非登革熱引起?！?/p>

反駁觀點：

若此種抗辯要成立，前提是保險公司能拿出充分反證，僅一句“可能有關(guān)”可無法將因果關(guān)系否定，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條，主張免責(zé)的一方應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。

此時我們可以申請，調(diào)取患者過往的體檢檔案、門診記錄，以證明其腎功能長期處于正常狀態(tài)；這個時候，結(jié)合本次發(fā)病的時間線，展示出腎功能的惡化與登革熱發(fā)作高度同步的情況，從而構(gòu)建起完整的因果鏈條。必要時還能夠委托第三方醫(yī)學(xué)專家出具論證意見，進(jìn)一步增強說服力。

拒賠理由三：“未提供足夠醫(yī)學(xué)證據(jù)”

典型話術(shù)：“缺少病理報告未做尸檢缺乏動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)?！?/p>

反駁觀點：

這是典型的“舉證責(zé)任倒置”陷阱，《保險法若干問題的解釋（二）》第十八條明確規(guī)定：“保險人以被保險人未提供指定項目檢查為由拒絕賠付的，人民法院不予支持，除非該檢查確屬必要且可行。”

我在擔(dān)任某大型保險公司法律顧問期間，曾參與修訂內(nèi)部理賠指引，明確提出：“對于急危重癥患者，不得以缺失非必要檢查項目為由拒賠。”遺憾的是，部分分支機構(gòu)仍在沿用舊思維。

拒賠理由四：“屬于免責(zé)范圍內(nèi)的‘一般傳染病’”

有的公司竟然歪曲條款，聲稱：“登革熱算地方性流行病，不在重疾那范圍里?！?/p>

反駁觀點：

此說法毫無依據(jù)。只要合同白紙黑字列出“出血性登革熱”為保障病種，就不能事后否認(rèn)。況且我國《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》雖未單獨列出登革熱，但也未禁止保險公司將其納入擴展病種。一旦承保，即產(chǎn)生法律約束力。

結(jié)語

每一次代理類似的重疾險案件，我都深感保險本應(yīng)承載的善意正在被冰冷的條款和技術(shù)性拒賠一點點消磨。一位父親剛從ICU轉(zhuǎn)出，家人尚未緩過神來，便收到保險公司的拒賠通知；一位母親為治病賣房，卻驚覺保單上的“保障”不過是文字游戲。

我畢業(yè)于一所985高校法學(xué)院，曾在法院系統(tǒng)深耕十余年，主審金融保險類案件逾三百件。后來轉(zhuǎn)型做律師，不是因為厭倦了審判臺，而是因為我看到了太多普通人面對龐大保險體系時的無助。他們不明白“釋義” “除外責(zé)任”“等待期”，只知道生病了，保單上寫著“賠”。

理出血性登革熱相關(guān)案件，并非僅僅是一場訴訟的勝利，更是為‘公平’重新確立標(biāo)準(zhǔn)的過程。法律的意義，從來不是讓強者更強，而是要讓弱者也有說‘不’的勇氣和底氣。

如果你正面臨重疾險拒賠，請記住，你不是在挑戰(zhàn)一家公司，而是在捍衛(wèi)契約精神本身。而我，愿意陪你走完這段艱難的路。