【于康 等】胃癌患者：如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？——中國(guó)腫瘤患者膳食營(yíng)養(yǎng)建議

主編：于康

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

臨床營(yíng)養(yǎng)科主任，健康醫(yī)學(xué)系主任

北京市臨床營(yíng)養(yǎng)治療質(zhì)控與改進(jìn)中心主任

國(guó)家衛(wèi)生健康委營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專(zhuān)委會(huì)主任員

中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)常務(wù)理事，兼腫瘤營(yíng)養(yǎng)管理分會(huì)主任委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì) NUSOC協(xié)作組常務(wù)副組長(zhǎng)等

文章摘自《中國(guó)腫瘤患者膳食營(yíng)養(yǎng)建議》，人民衛(wèi)生出版社

已授權(quán)《臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)》發(fā)布

胃癌（gastric carcinoma）是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤。我國(guó)是名符其實(shí)的胃癌大國(guó)：在全球，每年新發(fā)的胃癌病例約120萬(wàn)，我國(guó)占到了其中的40%；在我國(guó)，胃癌發(fā)病率僅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。而且，我國(guó)胃癌患者中只有1/5 尚屬早期，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是進(jìn)展期，總體5年生存率不足50%。近年來(lái)，隨著胃鏡檢查的普及，早期胃癌比例才逐年增高。

所有的腫瘤都會(huì)在不同程度上影響營(yíng)養(yǎng)素的攝入和利用，從而造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，但不同類(lèi)型腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率也不同。大致說(shuō)來(lái)，消化系統(tǒng)腫瘤的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高于非消化系統(tǒng)腫瘤，而上消化道（從口腔到十二指腸，包括口腔、咽、食管、胃、肝、胰等）腫瘤又高于下消化道（十二指腸以下，包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸等）腫瘤。這樣粗粗一看就可以知道，胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率肯定低不了。

胃癌患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因比較復(fù)雜，與腫瘤本身的特點(diǎn)及抗腫瘤治療對(duì)機(jī)體的影響都有關(guān)。惡性腫瘤導(dǎo)致的進(jìn)食調(diào)節(jié)中樞功能障礙，手術(shù)、放化療等抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛、惡心、嘔吐和焦慮、抑郁等負(fù)向情緒，都可能引起厭食和早飽，進(jìn)而影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。同時(shí)，腫瘤患者碳水化合物代謝異常、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率增加、脂肪分解增加、脂肪儲(chǔ)存減少、肌肉及內(nèi)臟蛋白消耗、瘦體重減少、水電解質(zhì)紊亂、能量消耗改變等，都會(huì)誘發(fā)和加重營(yíng)養(yǎng)不良。

（圖片來(lái)源：原微信公眾平臺(tái)公共圖片庫(kù)）

歸納起來(lái)，胃癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要可分為五類(lèi)。

一是疾病本身導(dǎo)致的厭食和抑郁相關(guān)性厭食使食物攝入減少。在所有腫瘤中，就數(shù)胃癌最容易引起厭食和早飽感（即患者僅吃入少于正常進(jìn)食量的食物就產(chǎn)生飽脹的感覺(jué)）。

二是機(jī)械性梗阻造成食物攝入困難。比如胃的“入口”賁門(mén)發(fā)生腫物將影響進(jìn)食，而胃的“出口”幽門(mén)發(fā)生腫物將影響食物排空。

三是化療藥物毒性引起的消化和吸收障礙。胃癌化療的常用化療藥順鉑、氟尿嘧啶（FU）、多西他賽、表柔比星等均會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐和腹瀉的不良反應(yīng)。上吐疊加下瀉，患者的消化、吸收必然受到影響。

四是患者機(jī)體分解代謝增加。比如胃癌患者接受放化療時(shí)，體內(nèi)中性粒細(xì)胞將會(huì)下降，使得患者免疫功能受損，極易出現(xiàn)全身及局部感染，造成機(jī)體分解代謝增加。

五是胃部手術(shù)特有的影響。在胃腸道各段的手術(shù)中，要數(shù)胃切除術(shù)后的并發(fā)癥最多，對(duì)營(yíng)養(yǎng)與代謝的影響最大，持續(xù)時(shí)間也最長(zhǎng)。臨床上，營(yíng)養(yǎng)不良是胃癌患者的常見(jiàn)問(wèn)題，而15% 的胃癌患者在診斷初期就有體重減輕等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。

與所有營(yíng)養(yǎng)不良一樣，胃癌相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良所帶來(lái)的負(fù)面影響也體現(xiàn)在機(jī)體及功能兩個(gè)層面。

它削弱了放化療的療效，增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，升高了術(shù)后并發(fā)癥和院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)以及各種并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率， 降低了骨骼肌的重量和功能以及患者的生活質(zhì)量，也增加了住院時(shí)間和相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。

（圖片來(lái)源：原微信公眾平臺(tái)公共圖片庫(kù)）

營(yíng)養(yǎng)不良還限制了胃癌患者治療方案的選擇，比如有些強(qiáng)度較大的化療方案，腫瘤控制率較高，但對(duì)患者的身體素質(zhì)要求也更為嚴(yán)苛。由于營(yíng)養(yǎng)不良的患者“扛不住”這些高強(qiáng)度的化療方案，往往最終只能退而求其次，選擇不良反應(yīng)較小、但有效率也較低的方案。

總之，營(yíng)養(yǎng)不良與預(yù)后不良密切相關(guān)。對(duì)于胃癌患者，無(wú)論接受手術(shù)切除，還是姑息保守治療，充足的營(yíng)養(yǎng)都是必不可少的。患者朋友們?cè)谡麄€(gè)治療康復(fù)過(guò)程中也要隨時(shí)保持警惕，提防營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

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◆評(píng)效不忘評(píng)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)篩查貫全程

對(duì)于胃癌患者來(lái)說(shuō)， 營(yíng)養(yǎng)治療也是綜合治療的重要組成部分。 很多患者朋友有所不知的是，所有腫瘤患者都應(yīng)該在入院后常規(guī)性地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，醫(yī)生將判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，存在什么程度的營(yíng)養(yǎng)不良，并據(jù)此制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。在理想模式下，應(yīng)該將營(yíng)養(yǎng)治療納入多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multiple disciplinary team， MDT）的討論和整體治療方案的制訂中。

為了客觀評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療的療效，還需要在整個(gè)治療過(guò)程中反復(fù)進(jìn)行再評(píng)價(jià)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。基本上， 每次患者回醫(yī)院“拍片子”評(píng)價(jià)治療效果時(shí)，都應(yīng)該同步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，以全面評(píng)估抗腫瘤治療的收益。

◆ 能量與營(yíng)養(yǎng)，總量和比例都重要

胃癌患者的能量攝入應(yīng)該盡量接近實(shí)際消耗，保持能量平衡， 既避免能量不足，也不要過(guò)度喂養(yǎng)。

有的患者朋友會(huì)說(shuō)：吃多不行，吃少也不行，這也太難把握了吧。其實(shí)，有一種“間接測(cè)熱法”，可以對(duì)患者靜息狀態(tài)下的能量消耗進(jìn)行測(cè)定，患者及家屬可以向所在醫(yī)院的醫(yī)生了解。

如果無(wú)法測(cè)定能量消耗值，也可以采用體重公式進(jìn)行估算，按照25～30 kcal/（kg·d）來(lái)計(jì)算每日能量攝入的目標(biāo)需要量，同時(shí)根據(jù)患者的年齡、活動(dòng)量、應(yīng)激水平、肝腎功能等情況進(jìn)行校正和調(diào)整。理想的實(shí)際補(bǔ)充量應(yīng)該達(dá)到目標(biāo)需要量的80%左右。

在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供能比例上，健康人群和非惡性腫瘤患者都是碳水化合物50%～55%，脂肪25%～30%，蛋白質(zhì)15%，而惡性腫瘤患者則應(yīng)該減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質(zhì)、脂肪的供能比例。同時(shí)，按照需要量的100%補(bǔ)充礦物質(zhì)及維生素，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整其中部分微量營(yíng)養(yǎng)素的用量。

值得強(qiáng)調(diào)的是，充足的蛋白質(zhì)供應(yīng)對(duì)胃癌患者十分重要，可以明顯降低危重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦對(duì)惡性腫瘤患者按照1.0～2.0g/（kg·d）的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，其中胃癌手術(shù)患者圍手術(shù)期推薦按照1.2～ 1.5g（/ kg·d）計(jì)算蛋白質(zhì)需要量。接受大型手術(shù)的患者或處于重度應(yīng)激反應(yīng)的患者對(duì)蛋白質(zhì)的需求量更高，在圍手術(shù)期應(yīng)該按照1.5 ～ 2.0g（/ kg·d）補(bǔ)充蛋白質(zhì)，并根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。

（圖片來(lái)源：原微信公眾平臺(tái)公共圖片庫(kù)）

◆ 營(yíng)養(yǎng)支持并非“越多越好”

營(yíng)養(yǎng)支持雖然不可或缺，卻也不是“補(bǔ)得越多越快越好”。

對(duì)于剛剛做完手術(shù)的患者，手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥等刺激會(huì)使其處于應(yīng)激狀態(tài)，而相對(duì)低熱量的能量供給有利于降低感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此時(shí)，可以按15～25kcal/（kg·d）來(lái)計(jì)算患者每天需要的能量。

對(duì)于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，有可能打破患者機(jī)體在饑餓狀態(tài)下形成的脆弱的代謝平衡，使患者發(fā)生嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、葡萄糖耐受性下降、維生素貯備耗竭等，嚴(yán)重的甚至可以導(dǎo)致死亡。這種情況在臨床上稱(chēng)為“再喂養(yǎng)綜合征”。大家知道， 在地震等自然災(zāi)害中被困多日、缺吃少喝的人被解救出來(lái)后，不能一下子進(jìn)食大量富含碳水化合物的食物，原因就在于此。所以，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的患者在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，一定要注意循序漸進(jìn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖水平。

◆ 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，口服補(bǔ)充最佳

和其他癌種一樣， 胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持途徑同樣包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（口服、管飼）和腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈）。

在任何情況下，只要腸內(nèi)途徑可用，不存在禁忌證，都應(yīng)該優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 接受手術(shù)的胃癌患者應(yīng)在術(shù)后盡早（24 小時(shí)內(nèi)） 開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，也就是我們常說(shuō)的“自己吃飯”。對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）符合人體正常的生理特性，是最優(yōu)的選擇。胃癌患者無(wú)論接受手術(shù)還是放化療，乃至居家康復(fù)期間，營(yíng)養(yǎng)治療都應(yīng)該首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，必要時(shí)輔以靜脈輸注的腸外營(yíng)養(yǎng)，以補(bǔ)充口服（日常飲食+ONS）攝入不足的部分。

對(duì)于不能很快進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)支持的患者，則應(yīng)該采用管飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胃癌患者推薦的管飼為鼻空腸管路徑，也就是從鼻孔下管，末端開(kāi)口于空腸。這樣繞開(kāi)胃部，給胃一個(gè)休息恢復(fù)的時(shí)間。

◆ 營(yíng)養(yǎng)治療常評(píng)價(jià)，三類(lèi)指標(biāo)要兼顧

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)分為三類(lèi)：

一是快速變化的指標(biāo)，主要是實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，如血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、炎癥參數(shù)（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、營(yíng)養(yǎng)套餐（白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、游離脂肪酸）、血乳酸等，每周檢測(cè)1 ～ 2 次。

二是中速變化的指標(biāo)，主要是人體測(cè)量參數(shù)、人體成分分析、生活質(zhì)量評(píng)估、體能評(píng)估、腫瘤病灶評(píng)估（雙徑法）、PET-CT 代謝活性等，每4 ～ 12 周評(píng)估一次。

三是慢速變化的指標(biāo)，主要指患者的生存時(shí)間，每年評(píng)估一次。對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)療效的評(píng)價(jià)應(yīng)貫穿胃癌患者治療康復(fù)的全程，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并作出應(yīng)對(duì)。

《臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)》編輯部

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