投保時(shí)沒(méi)寫(xiě)高血壓，保險(xiǎn)公司拒賠后反被法院判賠，為什么？

住院花了6萬(wàn)，保險(xiǎn)公司一句"未如實(shí)告知"就拒賠，很多人第一反應(yīng)是自認(rèn)倒霉：畢竟自己確實(shí)有些病史沒(méi)填上，不賠好像也說(shuō)得過(guò)去。

但今天分享的這個(gè)案子，律師在審查拒賠依據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：保險(xiǎn)公司說(shuō)你不如實(shí)告知所以不賠，可它自己盡到了法律要求的“明確說(shuō)明義務(wù)”嗎？

最終，法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司舉證不足，判決必須賠償。

這個(gè)案子的勝訴關(guān)鍵，在于律師抓住了保險(xiǎn)公司的一個(gè)致命漏洞。

01、案情回顧

張某通過(guò)網(wǎng)上投保了一份某百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限一年，網(wǎng)上操作、在線確認(rèn)、付款，幾分鐘就完成了。

投保后不久，張某因身體不適到醫(yī)院檢查，查出重大疾病，需要手術(shù)。隨后住院接受治療，醫(yī)療費(fèi)合計(jì)近6萬(wàn)元。

出院后，張某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，等來(lái)的卻是拒賠通知。

保險(xiǎn)公司的拒賠理由是：張某的病歷中有高血壓既往史記載，而投保時(shí)簽署的《投保確認(rèn)書(shū)》中，《健康告知》詢問(wèn)是否患有“2級(jí)或以上高血壓”，張某未如實(shí)告知，因此不承擔(dān)賠償責(zé)任。

02、爭(zhēng)議焦點(diǎn)

拿到拒賠通知，第一件事是審查保險(xiǎn)公司的拒賠依據(jù)站不站得住。

保險(xiǎn)公司的主張看著有理有據(jù)：病歷上有高血壓既往史，健康告知問(wèn)了，你沒(méi)說(shuō)，所以不賠。但律師仔細(xì)審查后，發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

第一個(gè)問(wèn)題：保險(xiǎn)公司選錯(cuò)了路

保險(xiǎn)糾紛中，保險(xiǎn)公司拒賠通常有兩條路：一是依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，以投保人未如實(shí)告知為由主張解除合同，合同解除后不賠；二是援引合同中的免責(zé)條款，主張?jiān)撉樾尾粚儆谫r償范圍。兩條路的法律要件和舉證責(zé)任完全不同。

正常情況下，未如實(shí)告知拒賠應(yīng)當(dāng)走解除合同路徑。本案中，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有主張解除合同，而是直接援引免責(zé)條款拒賠。可能是已經(jīng)超過(guò)了解除權(quán)行使期限（自知道有解除事由之日起超過(guò)三十日不行使則消滅），也可能是自身對(duì)法律路徑選擇有誤。不管原因是什么，既然選了免責(zé)條款這條路，就必須滿足明確說(shuō)明義務(wù)的要求。這是保險(xiǎn)公司自己給自己挖的坑。

第二個(gè)問(wèn)題：免責(zé)條款要產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)公司必須過(guò)一關(guān)

先說(shuō)一個(gè)大規(guī)則。保險(xiǎn)合同里的免責(zé)條款——就是那些"這種情況不賠"的條款——不是寫(xiě)進(jìn)合同就自動(dòng)有效的。《保險(xiǎn)法》第十七條要求：保險(xiǎn)公司必須對(duì)免責(zé)條款作出足以引起投保人注意的提示，并且以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明。沒(méi)做到的，條款不產(chǎn)生效力。

這個(gè)"明確說(shuō)明"的標(biāo)準(zhǔn)，比大多數(shù)人想象的高。根據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》第十一條，保險(xiǎn)公司光拿出一份有簽字的確認(rèn)書(shū)不夠，它得證明在投保流程中，用什么樣的方式、在哪個(gè)環(huán)節(jié)，讓投保人真正理解了條款的含義和法律后果。一份簽字的確認(rèn)書(shū)，只能證明你"看到了"，不能證明你"理解了"。

03、法院判決

法院經(jīng)審理后，對(duì)保險(xiǎn)公司的抗辯意見(jiàn)作出了明確認(rèn)定：

被告提出原告未如實(shí)告知高血壓病史、保險(xiǎn)免賠的抗辯意見(jiàn)，該免責(zé)條款已對(duì)原告作出明確提示和說(shuō)明的證據(jù)不足，不予支持。

從庭審過(guò)程中來(lái)看，保險(xiǎn)公司提出的拒賠理由是：

病歷上有高血壓既往史，健康告知問(wèn)了是否患有"2級(jí)或以上高血壓"，你沒(méi)說(shuō)，所以不賠。

看著理直氣壯。

但本案是網(wǎng)上投保，沒(méi)有業(yè)務(wù)員面對(duì)面逐項(xiàng)詢問(wèn)、逐條解釋的環(huán)節(jié)。投保人在手機(jī)上快速點(diǎn)擊"確認(rèn)"的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司有沒(méi)有在這個(gè)過(guò)程中盡到明確說(shuō)明義務(wù)？

法院的核心判斷不是"張某有沒(méi)有隱瞞病史"，而是"保險(xiǎn)公司有沒(méi)有盡到明確說(shuō)明義務(wù)"。 這是兩個(gè)完全不同的問(wèn)題。

保險(xiǎn)公司舉證不能，免責(zé)條款對(duì)張某不產(chǎn)生效力，拒賠理由不成立。

關(guān)于賠償金額，法院計(jì)算如下：張某個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)合計(jì)近6萬(wàn)元，扣除合同約定的免賠額1萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司應(yīng)賠近5萬(wàn)元。

但要注意，并不是網(wǎng)上投保被拒賠就一定能贏。如果保險(xiǎn)公司確實(shí)設(shè)計(jì)了合理的提示和說(shuō)明機(jī)制，強(qiáng)制閱讀時(shí)間、彈窗提示、加粗標(biāo)識(shí)等。法院仍可能認(rèn)定其盡到了義務(wù)。

每個(gè)案件要看具體的投保流程，不能一概而論。

04、律師提示

收到拒賠通知，先別急著自認(rèn)倒霉，審查保險(xiǎn)公司的拒賠依據(jù)站不站得住。

保險(xiǎn)公司最理直氣壯的拒賠理由，可能恰恰是它最薄弱的環(huán)節(jié)。它拿“未如實(shí)告知”拒賠，那它自己盡到 “明確說(shuō)明”義務(wù)了嗎？它走的是解除合同還是免責(zé)條款？走免責(zé)條款的話，它證明不了明確說(shuō)明義務(wù)已盡到，條款就不生效，很可能會(huì)有轉(zhuǎn)機(jī)。

投保沒(méi)截圖的，現(xiàn)在還能做什么。

大多數(shù)人投保時(shí)不會(huì)想到要截圖，都是出了事才后悔。如果當(dāng)時(shí)沒(méi)留證據(jù)，還有幾條路：登錄保險(xiǎn)公司APP查看投保記錄，有些平臺(tái)會(huì)保留投保流程頁(yè)面；聯(lián)系保險(xiǎn)公司客服要求提供投保時(shí)的完整操作流程截圖；如果進(jìn)入訴訟，可以申請(qǐng)法院調(diào)取保險(xiǎn)公司的投保系統(tǒng)后臺(tái)數(shù)據(jù)。

怎么判斷自己有沒(méi)有"如實(shí)告知"。

健康告知的問(wèn)題往往措辭模糊"是否患有心腦血管疾病"，高血壓算不算？

判斷標(biāo)準(zhǔn)是：按普通人的理解來(lái)回答，不用按醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)自我診斷。問(wèn)到的，如實(shí)回答；沒(méi)問(wèn)到的，不用主動(dòng)說(shuō)。

但也別把本案當(dāng)成"帶病投保也能賠"的通行證，保險(xiǎn)公司要是真能證明已經(jīng)就具體問(wèn)題逐項(xiàng)詢問(wèn)并明確告知了后果，判決結(jié)果可能完全不同。

訴訟一定要注意時(shí)效。

保險(xiǎn)糾紛有訴訟時(shí)效，人身保險(xiǎn)一般兩年，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)一般三年。收到拒賠通知后不要拖，越早找律師介入，空間越大。

【暢森律師提醒您】

保險(xiǎn)合同是典型的格式合同，消費(fèi)者在締約過(guò)程中天然處于弱勢(shì)。法律設(shè)定“明確說(shuō)明義務(wù)”，就是為了平衡這種力量懸殊。保險(xiǎn)公司不能一邊用格式條款把免責(zé)事項(xiàng)藏在角落，一邊在出險(xiǎn)時(shí)拿出來(lái)當(dāng)擋箭牌。

下次投保的時(shí)候，該截圖的截圖，該錄屏的錄屏，問(wèn)到的健康問(wèn)題如實(shí)回答。

這些小動(dòng)作，關(guān)鍵時(shí)刻可能幫大忙。

萬(wàn)一真的收到了拒賠通知，別急著認(rèn)命。保險(xiǎn)公司最理直氣壯的拒賠理由，可能恰恰是它最薄弱的環(huán)節(jié)。先讓專業(yè)律師幫你看看，保險(xiǎn)公司自己的義務(wù)盡到了沒(méi)有。

代理律師：楊靜

律所副主任、創(chuàng)始合伙人，畢業(yè)于大連海事大學(xué)，法學(xué)學(xué)士，在葫蘆島市法律援助中心擔(dān)任多年志愿者，曾榮獲優(yōu)秀法律援助律師稱號(hào)。代理的案件以較高的成功率和良好的效果獲諸多當(dāng)事人認(rèn)可，以專業(yè)能力在社會(huì)上獲得較好口碑。

擅長(zhǎng)領(lǐng)域：刑事辯護(hù)、婚姻家庭、勞動(dòng)爭(zhēng)議、交通事故、合同糾紛。