AI Agent走進(jìn)健康險(xiǎn)服務(wù)：從賣保單到經(jīng)營用戶——鎂信健康的新嘗試

保觀 | 聚焦保險(xiǎn)創(chuàng)新

近兩年，生成式AI、AI Agent的爆發(fā)式發(fā)展，讓各行業(yè)開始重新思考人與服務(wù)、企業(yè)與用戶之間的連接方式。

從金融到零售，從制造到醫(yī)療，越來越多企業(yè)發(fā)現(xiàn)，大模型帶來的價(jià)值已經(jīng)不再局限于內(nèi)容生成，而正在向更深層次的業(yè)務(wù)流程重構(gòu)演進(jìn)。尤其是具備自主理解、決策和執(zhí)行能力的AI Agent，正逐漸成為客戶服務(wù)升級(jí)的新入口。

對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)而言，這場(chǎng)變化尤為值得關(guān)注。

過去十余年，中國商業(yè)健康險(xiǎn)快速發(fā)展，行業(yè)保費(fèi)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，產(chǎn)品供給不斷豐富。但與此同時(shí)，一個(gè)長(zhǎng)期存在的問題始終沒有得到根本解決：客戶買到的往往是一張保單，而不是一套真正持續(xù)可獲得的健康服務(wù)。

隨著行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)從產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)逐步走向服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)，AI Agent或許正在成為破解這一難題的重要變量。

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健康險(xiǎn)服務(wù)化轉(zhuǎn)型，為何始終“雷聲大、雨點(diǎn)小”？

過去幾年，“從支付走向服務(wù)”幾乎已經(jīng)成為健康險(xiǎn)行業(yè)的共識(shí)。

無論是頭部保險(xiǎn)公司還是新興健康險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，都在不斷擴(kuò)充自身服務(wù)體系：綠色通道、專家問診、特藥服務(wù)、慢病管理、康復(fù)護(hù)理、養(yǎng)老服務(wù)……越來越多的健康管理內(nèi)容被裝進(jìn)保單。

然而現(xiàn)實(shí)卻并不如預(yù)期。

一方面，保險(xiǎn)公司持續(xù)加碼服務(wù)投入；另一方面，大量服務(wù)權(quán)益長(zhǎng)期處于低使用率狀態(tài)。

不少行業(yè)調(diào)研顯示，許多客戶在購買健康險(xiǎn)后，除了投保和理賠兩個(gè)節(jié)點(diǎn)之外，與保險(xiǎn)公司幾乎沒有持續(xù)互動(dòng)。很多消費(fèi)者甚至并不清楚自己擁有哪些服務(wù)權(quán)益，更不知道在何種場(chǎng)景下能夠使用這些服務(wù)。

問題究竟出在哪里？表面上看，是客戶認(rèn)知不足。但更深層次來看，則是健康險(xiǎn)行業(yè)長(zhǎng)期面臨的一道結(jié)構(gòu)性難題：服務(wù)無法實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化供給。

健康險(xiǎn)本質(zhì)上是一項(xiàng)高度專業(yè)化服務(wù)。客戶可能咨詢保單責(zé)任、疾病風(fēng)險(xiǎn)、用藥方案、醫(yī)院資源、康復(fù)護(hù)理、養(yǎng)老服務(wù)等不同問題，而這些需求背后往往對(duì)應(yīng)著保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理等多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域。

過去行業(yè)主要依賴人工客服、健康管理師、醫(yī)學(xué)顧問等方式承接服務(wù)需求。這種模式雖然能夠解決問題，但存在天然局限。服務(wù)能力與人力投入高度綁定。服務(wù)規(guī)模越大，運(yùn)營成本越高；服務(wù)內(nèi)容越復(fù)雜，交付效率越低；服務(wù)資源越豐富，管理難度越大。

最終形成一個(gè)行業(yè)普遍存在的悖論：服務(wù)越來越多，但客戶感知越來越弱；投入越來越大，但經(jīng)營效率越來越低。

這也是為什么過去多年健康險(xiǎn)行業(yè)始終難以真正完成從“賠付型保險(xiǎn)”向“服務(wù)型保險(xiǎn)”的轉(zhuǎn)變。

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AI Agent，為什么成為健康險(xiǎn)的新基礎(chǔ)設(shè)施？

如果回顧保險(xiǎn)科技的發(fā)展歷程，大致經(jīng)歷了三個(gè)階段。第一階段是線上化。解決的是“能不能在線完成交易”的問題。第二階段是數(shù)字化。解決的是“能不能提高運(yùn)營效率”的問題。而AI Agent所代表的第三階段，則正在回答另一個(gè)更重要的問題：能不能讓服務(wù)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化供給。

這是健康險(xiǎn)行業(yè)過去一直想做卻始終沒有做到的事情。與傳統(tǒng)數(shù)字化系統(tǒng)不同，AI Agent并非簡(jiǎn)單的信息查詢工具，而是一種具備理解、推理、執(zhí)行和協(xié)同能力的新型服務(wù)主體。

對(duì)于健康險(xiǎn)而言，它最大的價(jià)值在于讓保險(xiǎn)公司擁有了一支能夠7×24小時(shí)持續(xù)服務(wù)用戶的“數(shù)字員工隊(duì)伍”。

客戶咨詢保單時(shí)，它能夠完成專業(yè)解讀；

客戶身體不適時(shí)，它能夠進(jìn)行初步分診；

客戶需要購藥時(shí)，它能夠匹配服務(wù)資源；

客戶申請(qǐng)理賠時(shí)，它能夠指導(dǎo)材料準(zhǔn)備和流程辦理；

客戶進(jìn)入慢病管理階段時(shí)，它能夠持續(xù)進(jìn)行健康跟蹤與服務(wù)提醒。

更重要的是，這種服務(wù)能力并不會(huì)隨著服務(wù)人數(shù)增加而線性增加成本。

從這個(gè)意義上說，AI Agent解決的并不是某一個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)的問題，而是整個(gè)健康險(xiǎn)服務(wù)供給體系的效率問題。

而這，恰恰是行業(yè)服務(wù)化轉(zhuǎn)型最大的瓶頸所在。

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從工具到經(jīng)營中樞：KnowIns.ai的探索

事實(shí)上，健康險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營存在明顯差異。壽險(xiǎn)更多圍繞投保、保全、理賠等有限環(huán)節(jié)展開；財(cái)險(xiǎn)則聚焦風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)與事故處理。而健康險(xiǎn)天然連接著醫(yī)療、醫(yī)藥、康復(fù)、養(yǎng)老、支付等多個(gè)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，用戶需求復(fù)雜、服務(wù)鏈條漫長(zhǎng)、參與主體眾多。

這意味著，健康險(xiǎn)Agent的價(jià)值并不在于簡(jiǎn)單回答問題，而在于能否真正成為連接用戶、保險(xiǎn)公司與生態(tài)資源之間的“服務(wù)調(diào)度中樞”。

正是在這樣的背景下，鎂信健康旗下AI與數(shù)據(jù)智能公司鎂數(shù)科技推出面向健康險(xiǎn)場(chǎng)景的AI Agent產(chǎn)品——KnowIns.ai。

與市場(chǎng)上大量通用AI助手不同，KnowIns.ai并不是一個(gè)單純的問答機(jī)器人，而更像是一個(gè)圍繞健康險(xiǎn)全生命周期打造的經(jīng)營智能體。

它并非獨(dú)立于保險(xiǎn)公司之外的新入口，而是深度嵌入保險(xiǎn)公司現(xiàn)有服務(wù)體系之中，成為連接用戶、服務(wù)資源與運(yùn)營體系的智能中樞。

從用戶視角來看，KnowIns.ai更像是一位7×24小時(shí)在線的健康險(xiǎn)管家，包括保單查詢、責(zé)任解讀、權(quán)益說明、健康咨詢、服務(wù)導(dǎo)航等高頻場(chǎng)景。

當(dāng)客戶拿到一張健康險(xiǎn)保單時(shí)，最常見的問題往往不是發(fā)生在理賠環(huán)節(jié)，而是在理賠之前。

“我的保單到底保什么？”

“哪些服務(wù)我可以使用？”

“體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么辦？”

“長(zhǎng)期吃藥能不能報(bào)銷？”

“父母想找養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有沒有對(duì)應(yīng)權(quán)益？”

這些問題過去往往需要人工客服、健康顧問甚至多個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)分別響應(yīng)。而KnowIns.ai則能夠基于保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)庫、醫(yī)學(xué)知識(shí)庫以及保單權(quán)益體系，直接理解客戶意圖，并完成服務(wù)路徑規(guī)劃。

當(dāng)用戶出現(xiàn)身體不適、體檢異常或就醫(yī)需求時(shí)，KnowIns.ai可先行完成健康需求識(shí)別和預(yù)問診分診，并結(jié)合用戶所在地區(qū)、保單權(quán)益覆蓋范圍以及可調(diào)用的服務(wù)資源，為保險(xiǎn)公司服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供就醫(yī)路徑建議，協(xié)助匹配線上問診、線下就醫(yī)、專科轉(zhuǎn)診等服務(wù)。

對(duì)于用戶而言，這意味著健康險(xiǎn)服務(wù)不再局限于理賠階段，而是在最需要幫助的時(shí)候便能夠獲得專業(yè)支持；對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，也能夠更高效地承接健康咨詢和就醫(yī)協(xié)助需求，將大量標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)前置處理，提升整體服務(wù)效率。

如果說就醫(yī)服務(wù)解決的是“看病去哪兒”的問題，那么進(jìn)入治療與用藥階段后，KnowIns.ai則進(jìn)一步向藥品服務(wù)延伸。

在長(zhǎng)期用藥、慢病管理、特藥保障等場(chǎng)景中，KnowIns.ai能夠參與藥品識(shí)別、用藥提醒、藥事服務(wù)銜接以及用藥跟蹤管理。針對(duì)需要長(zhǎng)期服藥或定期復(fù)診的患者，AI Agent能夠協(xié)助服務(wù)團(tuán)隊(duì)持續(xù)跟蹤用戶用藥情況，及時(shí)識(shí)別潛在服務(wù)需求，并聯(lián)動(dòng)藥品保障和藥事服務(wù)資源。

這意味著，過去保單中相對(duì)靜態(tài)的藥品保障責(zé)任，開始轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性的用藥管理服務(wù)，也讓用戶更容易理解和使用保單中的藥品權(quán)益。

在康復(fù)管理和日常健康管理階段，KnowIns.ai則承擔(dān)起持續(xù)陪伴和健康運(yùn)營的角色。通過體檢報(bào)告解讀、復(fù)診提醒、康復(fù)隨訪以及健康檔案管理等功能，系統(tǒng)能夠幫助保險(xiǎn)公司及時(shí)發(fā)現(xiàn)用戶后續(xù)服務(wù)需求，并推動(dòng)健康管理服務(wù)持續(xù)開展。用戶每一次咨詢記錄、就診信息、復(fù)診情況、用藥數(shù)據(jù)和健康指標(biāo)變化，都可以被持續(xù)沉淀為更加完整的個(gè)人健康檔案。

對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，這些數(shù)據(jù)不僅能夠支撐更精準(zhǔn)的健康管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，也能夠?yàn)槔m(xù)保服務(wù)、客戶運(yùn)營以及產(chǎn)品優(yōu)化提供依據(jù)；對(duì)于用戶而言，則意味著無需反復(fù)描述病史和健康狀況，能夠獲得更加連續(xù)、一致的服務(wù)體驗(yàn)。

隨著人口老齡化加速，健康險(xiǎn)服務(wù)正在從疾病保障向長(zhǎng)期健康管理和養(yǎng)老服務(wù)延伸。當(dāng)用戶進(jìn)入長(zhǎng)期照護(hù)或家庭康養(yǎng)階段后，KnowIns.ai還能夠結(jié)合長(zhǎng)者健康檔案、家庭照護(hù)需求以及服務(wù)偏好，協(xié)助服務(wù)團(tuán)隊(duì)識(shí)別居家護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)、適老化改造、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老以及旅居康養(yǎng)等需求，并進(jìn)一步銜接對(duì)應(yīng)的生態(tài)資源。

對(duì)于客戶而言，這意味著保險(xiǎn)服務(wù)第一次真正具備了“主動(dòng)陪伴”的能力。

從保險(xiǎn)公司經(jīng)營視角來看，其本質(zhì)則是在重構(gòu)客戶運(yùn)營模式。過去保險(xiǎn)公司獲取客戶后，往往缺少持續(xù)互動(dòng)能力。而通過AI Agent，保險(xiǎn)公司現(xiàn)在有機(jī)會(huì)將一次性保單關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性的服務(wù)關(guān)系。通過持續(xù)交互與健康數(shù)據(jù)沉淀，系統(tǒng)能夠動(dòng)態(tài)識(shí)別客戶在不同生命周期階段的需求變化。

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健康險(xiǎn)Agent的真正壁壘，不在模型，而在生態(tài)

當(dāng)前AI行業(yè)普遍存在一個(gè)誤區(qū)：很多人認(rèn)為，未來競(jìng)爭(zhēng)將主要發(fā)生在模型能力層面。

但對(duì)于健康險(xiǎn)而言，情況恰恰相反。因?yàn)橛脩粽嬲枰牟⒉皇谴鸢福墙Y(jié)果。告訴客戶附近有哪家醫(yī)院，并不等于幫助客戶完成掛號(hào)；解釋藥品說明書，并不等于幫助客戶完成購藥；介紹養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，也不等于幫助客戶獲得養(yǎng)老服務(wù)。

因此，健康險(xiǎn)Agent最終競(jìng)爭(zhēng)的核心，并不在于誰更會(huì)聊天，而在于誰更能完成任務(wù)。換句話說：Agent背后能夠調(diào)動(dòng)多少真實(shí)資源，決定了其最終價(jià)值。

這也是健康險(xiǎn)領(lǐng)域與通用AI最大的區(qū)別。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥房網(wǎng)絡(luò)、藥企資源、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、支付體系、保險(xiǎn)服務(wù)能力，這些現(xiàn)實(shí)世界資源才是真正支撐Agent完成服務(wù)閉環(huán)的關(guān)鍵。

從這一角度來看，KnowIns.ai背后的價(jià)值，不僅來自AI能力本身，更來自鎂信健康多年積累形成的“醫(yī)、藥、康、養(yǎng)、付”全鏈路一體化資源整合能力，讓分布在不同環(huán)節(jié)的服務(wù)能力能夠更高效地協(xié)同起來。

在醫(yī)療服務(wù)方面，鎂信健康持續(xù)連接優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，為就醫(yī)咨詢、線上診室、線下就醫(yī)綠色通道等場(chǎng)景提供支撐；在醫(yī)藥服務(wù)方面，依托藥械數(shù)據(jù)能力、藥房網(wǎng)絡(luò)和藥事服務(wù)資源，為藥品可及、用藥管理和藥事服務(wù)提供支持；在健康管理方面，通過報(bào)告解讀、復(fù)診提醒、健康檔案和持續(xù)跟蹤能力，幫助用戶獲得更連續(xù)的健康陪伴；在康養(yǎng)服務(wù)方面，鎂信健康持續(xù)拓展養(yǎng)老金融、居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和旅居康養(yǎng)等相關(guān)生態(tài)資源；在支付結(jié)算方面，一碼直付等能力也將進(jìn)一步提升用戶理賠和結(jié)算體驗(yàn)。

今年以來，鎂信健康在養(yǎng)老金融、康養(yǎng)服務(wù)等方向持續(xù)推進(jìn)生態(tài)合作。3月，鎂信健康正式加入工商銀行養(yǎng)老金融生態(tài)伙伴體系，并與工商銀行上海市分行簽署合作協(xié)議，共同探索養(yǎng)老金融與健康服務(wù)的融合創(chuàng)新；6月，在中國國際養(yǎng)老服務(wù)業(yè)博覽會(huì)期間，鎂信健康與中信養(yǎng)老簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，雙方將圍繞老年群體健康保障、醫(yī)療服務(wù)、支付創(chuàng)新及養(yǎng)老場(chǎng)景服務(wù)升級(jí)等領(lǐng)域展開合作。

海量分散的產(chǎn)業(yè)資源，通過 KnowIns.ai 實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一調(diào)度、標(biāo)準(zhǔn)化接入，形成可實(shí)時(shí)調(diào)用的一體化履約服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。AI負(fù)責(zé)理解需求和調(diào)度流程；生態(tài)負(fù)責(zé)完成真實(shí)履約。二者結(jié)合，才能真正實(shí)現(xiàn)從咨詢到服務(wù)、從建議到交付的閉環(huán)。從某種意義上說，KnowIns.ai并不是一個(gè)孤立的AI產(chǎn)品，而是鎂信健康多年積累的產(chǎn)業(yè)資源與AI能力融合后的集中體現(xiàn)。

其背后驗(yàn)證的，也不僅僅是一項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)新。更是在驗(yàn)證一種新的行業(yè)模式：即通過“生態(tài)資源+AI Agent+保險(xiǎn)服務(wù)”的融合架構(gòu)，將原本分散的醫(yī)療、醫(yī)藥、康養(yǎng)和支付資源轉(zhuǎn)化為保險(xiǎn)公司能夠直接調(diào)用的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)能力。對(duì)于很多保險(xiǎn)公司而言，這意味著無需從零開始建設(shè)龐大的健康服務(wù)體系，也能夠快速獲得覆蓋用戶全生命周期的服務(wù)能力。

而這或許正是AI時(shí)代健康險(xiǎn)服務(wù)化轉(zhuǎn)型最具現(xiàn)實(shí)意義的路徑之一。

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從賣保單到經(jīng)營用戶：健康險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)邏輯正在改變

過去很長(zhǎng)一段時(shí)間里，健康險(xiǎn)行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)主要圍繞三個(gè)維度展開：產(chǎn)品設(shè)計(jì)能力、精算定價(jià)能力、渠道銷售能力。

但隨著產(chǎn)品同質(zhì)化不斷加劇，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)正在進(jìn)入新的階段。未來真正決定保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)力的，可能不再是賣出了多少保單，而是能否持續(xù)經(jīng)營用戶。

因?yàn)榻】惦U(xiǎn)本質(zhì)上服務(wù)的是人的健康需求，而健康需求從來不是低頻的。低頻的是保險(xiǎn)購買行為，高頻的是健康管理需求。

誰能夠持續(xù)連接用戶，誰就能夠持續(xù)創(chuàng)造價(jià)值。誰能夠持續(xù)創(chuàng)造價(jià)值，誰就能夠獲得更高的客戶留存、更強(qiáng)的續(xù)保表現(xiàn)以及更深的用戶黏性。

而AI Agent的出現(xiàn)，第一次讓這種長(zhǎng)期陪伴式服務(wù)具備了規(guī)模化運(yùn)營的可能。從這個(gè)意義上說，KnowIns.ai所代表的并不僅僅是一款新的科技產(chǎn)品。它更像是一個(gè)信號(hào)：一個(gè)關(guān)于健康險(xiǎn)行業(yè)正在從“風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償工具”走向“健康服務(wù)平臺(tái)”的信號(hào)。

未來的保險(xiǎn)公司，也許不再只是風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者。而將成為用戶健康旅程中的長(zhǎng)期服務(wù)運(yùn)營者。而AI Agent，則有望成為這一轉(zhuǎn)型過程中最重要的基礎(chǔ)設(shè)施之一。

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