浙江
客觀、連續、完整記錄的病歷，是醫療糾紛發生時重新回溯真/相、判定責任的基石。本案發生病歷被醫院多次修改，導致鑒定機構退回鑒定申請，由此觸發法律中的嚴厲條款，導致了醫院在訴訟中的舉證困境與責任承擔。
以案釋法600期，病歷被修改，直接推定過錯案
客觀、連續、完整記錄的病歷，是醫療糾紛發生時重新回溯真/相、判定責任的基石。本案發生病歷被醫院多次修改，導致鑒定機構退回鑒定申請，由此觸發法律中的嚴厲條款，導致了醫院在訴訟中的舉證困境與責任承擔。
一.案件基本事實
2024年1月，患者高某（高齡，患有多項基礎疾病）入住某醫院進行康復治療。計劃接受包括頭針、面針、中頻脈沖電療在內的多項治療。就在入院當日，于連續治療的間隙等候過程中，高某突發嚴重不適，經院內搶救后緊急轉院，但最終仍因心源性猝死不幸離世。
糾紛的焦點迅速從單純的療效爭議，轉向了診療行為的合規性與記錄的真實性。調查發現，涉事醫院對高某的住院病歷存在多次修改，招致過主管部門的行政處罰.當高某的病歷進入司法鑒定環節時，先后遭到三家鑒定機構以“病歷材料存在修改，影響事實認定，超出鑒定技術條件”為由，退回申請。
最后法庭以過錯推定裁判規則，直接推定醫院存在過錯。判決涉案醫院承擔各項費用合計60萬元。
二.裁判要旨與法理剖析
1.“過錯推定”的適用情形由法律明確規定，即醫療機構對其保管的病歷資料存在遺失、偽造、篡改或違法銷毀等行為時。本案中，醫院對病歷資料反復修改，且無法作出合理解釋，完全符合上述法定情形。因此，法庭無需患方再就醫療行為是否存在過錯進行舉證，
2.雖然法庭直接推定醫院存在過錯,應承擔主要責任,，但裁判也并非簡單的“全有或全無”，而是綜合全案的審慎權衡,對責任份額進行了劃分：
（1）醫院方面：其修改病歷的行為是導致無法鑒定的直接原因，嚴重妨礙了事實查明，且在患者突發危象時的應急處置是否完全及時、得當，因其自身行為導致無法通過鑒定澄清，故應承擔主要責任;
（2）患方方面：高某自身年事已高，患有多種嚴重基礎疾病，其心源性猝死的直接病理基礎與自身身體狀況密不可分。同時，在短時間內安排并接受多項康復治療，其本人及家屬對治療強度與自身耐受能力的評估不足，亦是事件發生的背景因素。因此，患方對損害后果亦應自擔部分責任。
三.本案的警示意義
1.對醫療機構的警示：病歷管理是醫療質量與安全管理的生命線，更是法律風險防控的高壓線。任何超出規范允許范圍的病歷修改，在訴訟中都會被極度嚴苛地審視。本案醫院敗訴的初始原因并非必然是其搶救措施有重大技術失誤，而是其自身不規范的行為（修改病歷）直接導致了在法律上“無法證明自己無過錯”的災難性后果。這要求醫療機構必須將病歷的進行客觀、準確書寫與規范修改，建立健全內部質控與法律責任風險防范機制;
2.對患者及家屬的提示：增強維護權權過程中的證據意識至關重要。在診療過程中，對重要的醫療文書應給予必要關注。若對診療活動或結果產生重大疑慮，應知曉并行使依法封存、復/制病歷的權利。本案中，家屬對醫院病歷管理瑕疵的及時發現與固定，起了關鍵作用。同時，在面臨醫療決策時，要進行審慎評估，這既是保護患者安全的需要，也是明晰自身責任邊界的理性之舉。
四.法律依據
本案的審理與判決，主要依據以下法律：
《民法典》第一千二百一十八條【過錯責任原則】、第一千二百二十二條【過錯推定】《醫療機構病歷管理規定》及相關醫療衛生管理法律、法規、規章、《民法典》第一千二百二十二條【前提和事實基礎]。
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