糖尿病神經痛診療易踩坑？ADA專家分享篩查、用藥與康復干貨

*僅供醫學專業人士閱讀參考

匯總多學科專家診療思路，規范糖尿病神經病變全周期干預流程

撰文：captain

糖尿病周圍神經病變作為糖尿病高發慢性并發癥[1]，近半數患病個體可進展為神經病理性疼痛[2]，持續性疼痛會全面損害患者睡眠、活動能力、社會功能與長期生活質量，同時給臨床篩查、分層干預帶來諸多現實阻礙[3]。

2026年第86屆美國糖尿病協會（ADA）科學年會上，多位內分泌及神經病學領域專家開展了“打破疼痛鏈：糖尿病神經病變從診斷到治療的實用策略”的專題討論，從疾病診斷、個體化治療、非藥物干預等維度展開論述，覆蓋權威指南用藥推薦、康復干預手段與難治性疼痛挽救方案。本文梳理專題討論的學術內容，為臨床醫務人員提供診療參考。

一、診斷與患者溝通：從流行病學到床旁篩查

專題討論的第一部分由密歇根大學的Dr. Melissa Elafros主講。她首先明確了神經病理性疼痛的定義：由軀體感覺神經系統器質性病變所誘發的疼痛。患者的主觀感受可分為兩類，一類是陽性神經癥狀，即無外界刺激下自發出現的針刺感、燒灼感或電擊樣銳痛；另一類是陰性神經癥狀，主要表現為深淺感覺減退，患者常描述肢體麻木或感覺遲鈍。

在流行病學方面，英國生物銀行對40至69歲人群的調查顯示，慢性疼痛的整體患病率約為56%，其中9.2%存在明確的神經系統損傷誘因。糖尿病周圍神經病變的患病率波動較大，介于6%至51%之間，這一差異主要受糖尿病分型、病程長短、血糖控制水平及代謝綜合征合并癥等因素影響。值得注意的是，針對糖尿病周圍神經病變患者的薈萃分析證實，約46.7%的確診人群會繼發神經病理性疼痛，而疼痛一旦出現，便會形成惡性循環，持續損害患者的軀體與心理健康。

隨后，Dr. Elafros 分析了臨床實踐中診斷神經病理性疼痛所面臨的現實障礙。美國基層全科門診中，約37%的就診患者存在疼痛主訴，但真正落實神經病理性疼痛篩查的比例卻很低。調查顯示，41%的醫務人員難以同步處理慢性疼痛與其他危及生命的合并癥，26%的醫師缺乏標準化的疼痛評估流程，約三分之一的醫師甚至對患者疼痛主訴的真實性存有顧慮。這些因素共同導致了篩查意愿的下降。

在體格檢查環節，執行壁壘同樣突出。門診時間有限，如果護理人員未提前告知患者脫去鞋襪，查體常常被直接放棄。此外，雖然98%的全科診區配備了10克尼龍單絲，但該工具對神經病變本身的診斷價值有限，其主要用于預測足部潰瘍風險。而叩診錘和音叉的存放位置，分別僅有26%和30%的醫師能夠快速定位。部分醫師選擇轉診神經內科或開具肌電圖（EMG），但 Dr. Elafros 強調，EMG僅在神經病變進展至后期才出現異常，會漏診早期病變和單純小纖維神經損傷。更令人擔憂的是，部分神經科醫師認為確診后缺乏有效干預手段，從而對篩查持消極態度。

針對上述困境，Dr. Elafros提供了一系列實用的解決方案。在疼痛評估工具方面，視覺模擬量表（VAS）可作為基礎分級手段。此外，多項標準化癥狀問卷如神經病變總癥狀評分、密歇根神經病變篩查工具問卷等（圖1），均具有良好的診斷效能，且四款常用問卷在對比研究中未顯示出統計學差異，臨床可按需選用。

圖1：推薦使用的調查問卷

在床旁體格檢查方面，應系統區分小纖維與大纖維神經損傷。小纖維受累表現為溫度覺和針刺覺減退，大纖維損傷則以震動覺和位置覺喪失為核心表現，且損傷呈長度依賴性，從雙足遠端向小腿近端蔓延。當基層缺少專業器械時，可采用簡易快速篩查法：用安全別針在大腿正常皮膚處確立標準針刺感，然后依次測試足趾、足背及小腿下段，詢問遠端銳利感是否與近端一致。整套操作僅需約15秒，是敏感度最高的初篩手段。

最后，Dr. Elafros強調了患者溝通的重要性。臨床醫師應主動詢問足部感覺異常，借助開放性問題明確疼痛對睡眠、活動及生活質量的影響，設定合理的療效預期，并在啟動治療后定期復診評估。通過持續穩定的溝通，建立醫患信任，引導患者成為疾病管理的主動參與者。

二、藥物治療：循證指南與個體化分層策略

第二位講者是來自俄勒岡健康與科學大學的Dr. Rodica Pop-Busui，她圍繞痛性糖尿病周圍神經病變的藥物治療策略進行了系統闡述。

Dr. Rodica首先指出，該病的發病機制極為復雜，涉及外周神經、脊髓背角和脊髓上中樞多條通路的交互作用。代謝紊亂可誘發游離脂肪酸過量釋放及脂肪細胞炎癥因子的大量產生，觸發持續性促炎級聯反應，損傷線粒體功能并誘導神經細胞凋亡。不同患者的疼痛表型存在顯著差異，可表現為燒灼痛、電擊樣刺痛、痛覺過敏或異常痛覺，且各種表型和誘發因素會隨時間動態演變。因此，不存在適用于所有患者的統一方案，個體化分層給藥與多模式聯合干預是核心治療原則。在全球多版糖尿病并發癥診療指南中，一線藥物已形成廣泛共識，主要包括三大類：5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、電壓門控鈣通道調節劑和三環類抗抑郁藥。

第一類代表藥物是度洛西汀。多項大樣本隨機對照試驗證實，度洛西汀可穩定降低神經病理性疼痛評分。其代謝安全性優勢突出，不影響血糖和體重，適合合并代謝異常的糖尿病人群。但需注意血壓升高和鎮靜嗜睡等不良反應，且療效存在明顯的個體差異，僅部分患者能獲得顯著緩解。

第二類代表藥物是普瑞巴林和加巴噴丁。Dr. Rodica強調，這類藥物針對夜間發作、干擾睡眠的神經疼痛具有最高等級的循證證據。匯總多項臨床試驗數據，30%至45%的受試者疼痛評分較基線下降50%，達到臨床顯著緩解標準。加巴噴丁的臨床常規起始劑量為夜間單次300mg，有效維持劑量為每日三次、每次600mg，部分患者需增加至每日三次、每次1200mg。標準化滴定方案為：從300mg每晚單次起步，每7至10天增加300mg，依次調整為早晚各300mg、每日三次各300mg，并根據耐受性和療效調整。聯合兩種一線藥物的鎮痛效果優于單藥治療，且可通過降低各藥劑量來減少副作用。

第三類是三環類抗抑郁藥，以阿米替林為代表。低劑量（5至10mg）睡前服用，可利用其鎮靜作用改善入睡困難，實現鎮痛與助眠的雙重獲益。OPTION-DM 頭對頭臨床試驗顯示，普瑞巴林、度洛西汀和阿米替林單藥治療的療效無統計學差異；對于單藥無應答者，雙藥聯合治療可進一步提升療效，但即使聯用兩種最優藥物，患者仍可能殘留輕度至中度疼痛。

在外用制劑方面，8%高濃度辣椒素貼劑作用于TRPV1受體，是唯一經美國食品藥品監督管理局（FDA）專門批準用于痛性糖尿病周圍神經病變的外用藥物，三期臨床試驗證據充分。然而，它未被主流指南納入一線推薦，主要原因是貼敷操作需在醫療機構內進行60分鐘，基層實施困難，且局部可產生灼痛和紅斑。關于營養補充劑，α-硫辛酸在基礎實驗中顯示潛在神經保護作用，歐洲多中心隨機對照試驗和薈萃分析也證實其可輕度緩解神經疼痛，但整體療效溫和，尚無證據顯示能逆轉客觀神經損傷體征。ADA最新指南推薦的整體思路是：優先啟動單藥一線口服治療，效果不佳時可聯合營養補充劑或外用制劑，同時嚴格限制阿片類藥物的常規使用。此外，Dr. Rodica特別提醒：長期服用二甲雙胍的患者應每年篩查血清維生素B12水平。大型長期隨訪隊列數據顯示，30%至40%的長期使用者會出現維生素B12缺乏，進而誘發可逆性周圍神經損傷。ADA診療規范要求僅在指標低于正常值時啟動補充治療，不推薦無指征的預防性大劑量補充。部分復合B族維生素制劑可能添加高劑量維生素B6，長期過量攝入可導致感覺神經毒性，臨床需注意甄別。

在治療策略的臨床落地方面，Dr. Rodica提出了分層處置邏輯：第一步，全面管控肥胖、慢性炎癥、高血糖和血脂紊亂等代謝危險因素；第二步，依據患者疼痛表型選擇一線藥物——夜間疼痛合并睡眠障礙優先選用加巴噴丁類藥物，疼痛伴隨抑郁情緒則優先選用度洛西汀或低劑量阿米替林；第三步，對于口服藥物不耐受或存在多重用藥相互作用風險的患者，啟用外用制劑。整個治療過程中應避免拖延，定期評估療效，單藥控制不佳時盡早啟動聯合治療（圖2）。

圖2：Dr. Rodica提出的分步診療策略

三、非藥物干預：運動療法與脊髓電刺激

第三位講者是猶他大學的Dr. J. Robinson Singleton，他專注于非藥物干預手段，系統闡述了運動干預、物理療法及脊髓電刺激（SCS）在痛性糖尿病周圍神經病變管理中的循證依據與應用策略。

Dr. Singleton首先強調了運動干預的核心地位。代謝紊亂狀態下，脂肪細胞大量分泌游離脂肪酸和炎癥因子，啟動持續性促炎級聯反應，損傷神經元線粒體功能并誘導細胞凋亡。運動可同步調控這一炎癥損傷通路的多個環節，修復受損神經組織，是具備完整循證證據的基礎非藥物治療手段。然而，運動干預落地面臨的最大障礙是患者的長期依從性不足。線下現場運動隨訪數據顯示，數周內患者的運動頻次可從每周6次快速下降至每周2次；而遠程居家運動督導模式能夠穩定維持同等依從性與臨床獲益。Dr. Singleton 特別指出，疼痛本身是患者放棄運動的首要原因，其影響程度甚至高于肢體活動障礙、認知功能下降或視力損傷。

為此，他提出了臨床溝通與運動處方的四項核心建議：第一，明確告知患者適度低沖擊運動不會加重足部神經疼痛，消除運動恐懼；第二，優先推薦水中行走、固定式單車騎行等低負重下肢運動；第三，首次啟動運動干預時及時轉診物理治療師，制定個體化的起步方案；第四，引導患者設立過程導向目標，以固定每周運動頻次為核心，而非追求短期減重或疼痛完全消失，并同步設置雨天、場地受限等場景下的替代方案，鼓勵結伴運動以提升長期堅持的動力。平衡康復訓練可改善肢體平衡能力、降低跌倒風險，但現有薈萃分析未證實其能減輕神經疼痛或逆轉器質性損傷，僅可作為跌倒高風險患者的輔助干預手段。

在被動物理療法和能量療法方面，Dr. Singleton 的結論十分明確。靜態震動板、被動推拿、久坐活動引導等干預措施，在高質量對照試驗中均未證實能穩定降低疼痛評分或改善神經傳導功能。近紅外光療、脈沖激光、水浴電刺激等體外能量設備的相關試驗普遍存在設計缺陷，無可靠證據支持其持續性鎮痛效果。經皮外周神經電刺激和經顱磁刺激的循證證據等級偏低，不作為常規臨床推薦。

最后，Dr. Singleton 重點介紹了脊髓電刺激（SCS）。這是當前循證證據等級最高的侵入性非藥物挽救手段，分為低頻和高頻兩種調控模式。低頻SCS通過干擾上行痛覺C纖維信號傳導實現鎮痛，但會產生肢體震動麻木的異常體感，部分患者難以耐受。高頻 SCS 則為新型模式，通過激活脊髓背角γ-氨基丁酸（GABA）能抑制性中間神經元來提升疼痛抑制張力，不產生異常感覺，多中心臨床試驗證實其鎮痛效果等同于甚至優于多藥聯合口服方案。24個月長期隨訪數據顯示，接受SCS植入的難治性患者術后VAS評分一次性下降4至5分，全程隨訪中90%的患者疼痛減輕幅度達到50%以上，睡眠、活動能力和生活質量均持續改善（圖3）。然而，SCS的臨床應用存在明顯局限。該技術為有創外科操作，感染或電極失敗的發生率約為10%至20%，最高10%的患者需要二次手術取出設備，目前僅適用于多藥聯合口服鎮痛方案無效的難治性重度疼痛患者。

圖3：SCS治療獲益

小結

綜合三位專家的專題匯報，痛性糖尿病周圍神經病變的完整管理體系需要將標準化篩查、分層藥物治療和規范非藥物干預有機串聯，形成一體化整合診療方案。臨床工作中應主動落實全體糖尿病患者的足部感覺篩查，推廣簡易針刺覺初篩手段，依據患者疼痛表型、合并癥及腎功能水平制定個體化給藥方案，同時重視代謝危險因素的綜合管控；將規律低沖擊運動納入所有患者的基礎長期管理內容；對于多藥聯合治療仍無法控制的重度持續性疼痛，評估SCS等神經調控技術的干預指征。

臨床診療的核心目標并非單純降低疼痛評分，而是全面改善患者的睡眠質量、下肢活動能力、軀體功能和整體生活質量。通過構建內分泌科、神經內科、臨床藥師、糖尿病教育專員及臨床心理師組成的多學科協作團隊，引導患者全程參與診療決策，消除疼痛相關的病恥感，最終實現從單純的疼痛癥狀控制向全周期、規范化慢病管理的轉變。

參考文獻：

[1] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國糖尿病防治指南（2024版）. 中華糖尿病雜志，2025，17(01):16-139. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20241203-00705

[2] 黃鑫茹，劉芳. 糖尿病痛性周圍神經病變的對癥藥物治療進展. 中華糖尿病雜志，2025，17(06):760-766. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20241023-00639

[3] 中國研究型醫院學會頭痛與感覺障礙專業委員會.痛性糖尿病周圍神經病變診療專家共識（2025年版）[J].中國疼痛醫學雜志,2025,31(12):881-890.

責任編輯：賈賈

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