減重藥怎么選？BMJ重磅發布：19種藥物的獲益與風險

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肥胖治療的臨床決策，遠非“選哪種藥減重最多”那么簡單。

整理：易艾藍

審核：李舍予教授

今日，四川大學華西醫院李舍予教授團隊聯合全球多國研究者，在國際知名醫學期刊 British Medical Journal（BMJ，IF=55.1）發表了題為“Comparative effects of drugs for adults with overweight or obesity: systematic review and network meta-analysis”的重磅研究。該研究通過網絡薈萃分析，全面評估了目前可用于成人超重或肥胖治療的19種藥物在24項患者重要結局上的相對效果與絕對效應，是迄今為止證據覆蓋最全面、結局維度最寬廣的減重藥物證據合成研究，為臨床醫生、政策制定者及患者在不同治療目標下的個體化選擇提供了堅實的數據基礎。

圖1：文獻截圖

研究概況：19種藥物、24項結局的“全景地圖”

研究納入了262項隨機對照試驗，共99,791名參與者，評估了19種藥物（包括已獲批和部分處于研發后期的藥物），涵蓋體重變化、腰圍、體成分（脂肪/瘦體重）、全因死亡、心肌梗死、卒中、心力衰竭、腎臟結局、生活質量、胃腸道事件、疲勞、膽囊疾病、停藥率等24個臨床相關終點。其中位隨訪時間為26周（范圍12–172周），參與者中位年齡49歲，中位身體質量指數（BMI）34.7 kg/m2，女性占63.3%。這一人群特征與真實世界中的肥胖門診患者高度接近，增強了結果的臨床外推性。

據此，研究以單純生活方式干預作為參照，并采用推薦意見分級的評估、制定與評價系統（GRADE）對證據確定性進行分級（高、中、低、極低），系統估算了19種藥物在24項結局上的相對與絕對效應，結果匯總于圖2和圖3：

圖2：減重藥物獲益與危害結局的相對效應匯總

圖3：以單純生活方式干預為參照組，減重藥物獲益與危害結局的絕對效應匯總

獲益維度：不同藥物各有“優勢賽道”

在24項結局指標的全面評估中，不同藥物在獲益維度上呈現出明顯的分化特征。

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減重與腰圍縮減

在與生活方式干預的對比中，多種藥物在一年內實現了顯著的體重下降。以替爾泊肽和卡格列肽-司美格魯肽聯合制劑（CagriSema）為代表的新型腸促胰素類藥物，平均減重幅度達到14.8%–14.9%（中等至高確定性證據）。口服司美格魯肽、奧氟利普隆、皮下注射司美格魯肽及芬特明-托吡酯的減重幅度介于8.1%–10.9%之間。而腰圍縮減與體重變化趨勢高度一致，提示向心性肥胖的明確改善。

值得注意的是，部分新興藥物同樣展現出令人期待的前景。瑪仕度肽[mazdutide，已于2025年6月在中國獲批，該研究文獻檢索時（2025年11月）其全球多中心大規模長期結局試驗尚在進行中]、瑞他魯肽（retatrutide）、伊諾格魯肽（ecnoglutide）等藥物在現有臨床試驗中顯示出13.1%–14.6%的減重幅度，數值上與替爾泊肽和CagriSema相當。研究指出，上述發現主要基于有限的確證性試驗，尚未在臨床實踐中得到廣泛驗證，因此，此類藥物的證據確定性為低至極低，其確切的臨床定位與長期獲益尚需更大規模、更長隨訪的研究加以確認。

2

心血管與腎臟“硬終點”

在心血管保護方面，皮下注射司美格魯肽是目前唯一在高確定性證據下被證實可降低全因死亡（風險比0.81）和非致死性心肌梗死（風險比0.72）的藥物*，其證據主要來源于在心血管高危人群中開展的大型結局試驗。此外，皮下注射司美格魯肽和替爾泊肽均顯示出降低心力衰竭風險的作用（風險比分別為0.43和0.49），替爾泊肽同時有心力衰竭住院風險降低的證據。

*截止到研究文獻檢索時：2025年11月

在腎臟結局方面，皮下注射司美格魯肽可能延緩腎病進展（風險比0.80，中等確定性），但目前尚無任何藥物被證實能明確降低終末期腎衰竭風險。

這一發現深刻提示：減重幅度的數值優勢并不等同于心血管或腎臟保護的確定性獲益；不同藥物在“硬終點”上的證據厚度存在實質性差異，臨床選擇必須超越體重變化這一單一維度。

3

生活質量：體重下降≠主觀改善

令人意外的是，盡管多種藥物實現了顯著的體重下降，但所有藥物在一年隨訪時均未能使健康相關生活質量評分達到臨床最小重要差異閾值（10分）。最接近該閾值的藥物其評分均值變化僅為4.3分。

這一“反差”挑戰了“減重即改善生活”的臨床假設。生活質量的改善可能被副作用負擔、治療成本、服藥便利性、社會心理因素等多重變量所抵消或稀釋。臨床醫生在溝通預期時，不宜過度承諾減重帶來的主觀感受躍升，而應客觀告知生活質量獲益可能有限。

風險維度：療效的“隱性成本”不容忽視

減重藥物在帶來獲益的同時，其安全性風險同樣需要審慎評估，以下從三個層面逐一剖析。

1.胃腸道反應、疲勞與停藥——最常見且影響依從性的障礙

研究清晰地揭示了一條規律：減重效果越突出的藥物，其不良事件負擔往往越重，患者因副作用停藥的風險也越高。

• 胃腸道不良反應：以胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體為靶點的多類藥物發生率顯著升高，部分藥物的絕對增加幅度可超過700例/千人/年，納曲酮-安非他酮組合甚至可達1174例/千人/年。

• 疲勞：部分藥物（如納曲酮-安非他酮、奧氟利普隆、CagriSema）的疲勞絕對風險增加分別達331、100、92例/千人/年。

• 因不良事件停藥：奧氟利普隆、納曲酮-安非他酮、利拉魯肽、芬特明-托吡酯、CagriSema及口服司美格魯肽的停藥風險比介于1.9至4.2之間，絕對增加停藥人數從19例到94例/千人/年不等。

2.膽囊疾病風險增加

部分藥物與膽囊相關疾病（如膽石癥、膽囊炎）風險升高相關，相對風險增加約1.6至2.6倍，絕對增加約為4–13例/千人/年，雖發生率不高，但臨床中尤其是既往有膽道疾病史者應予以關注。

3.瘦體重流失

研究特別關注了體成分變化。中等確定性證據顯示，替爾泊肽在使脂肪量減少25.7%的同時，瘦體重也減少了8.3%；皮下注射司美格魯肽的脂肪量減少17.9%，瘦體重減少5.8%。對于老年患者、肌少癥高危人群或合并衰弱狀態者，這一“非選擇性”的體重下降可能帶來肌肉功能、基礎代謝率和軀體功能的不利影響。現行指南建議在藥物治療期間聯合結構化有氧及抗阻訓練以盡量保留肌肉，但這一策略在真實世界的實施效果仍需更多研究驗證。

結語

本研究為肥胖藥物治療的個體化決策提供了多維度的證據框架，它強調減重的藥物治療本質上是長期甚至終身的策略，這對患者的持續依從性、醫療資源的可及性以及衛生系統的長期可持續性均構成了現實考驗。

未來，隨著新型藥物的大規模長期結局試驗陸續完成，以及個體化風險預測模型的完善，減重治療的證據版圖將持續更新。但就當下而言，臨床工作者需清醒認識到：減重藥物的選擇，并非單一指標的比拼，而是療效、安全、耐受性、成本與患者價值觀之間的精細權衡。

專家簡歷

李舍予, MD

• 四川大學華西醫院內分泌代謝科主任醫師，博士研究生導師

• 教育部青年高層次人才，四川省青年高層次人才，MAGIC中國中心聯絡員（liaison）

• 國際指南協作網（G-I-N）會士（FGIN），WHO指南咨詢專家

• JMIR Diabetes主編，BMJ研究顧問編輯，CMJ通訊編委，DOM編委

• 中華醫學雜志社指南評級工作組（STAR）內分泌專委會主任委員

• 中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會青年工作組副組長

• 四川省預防醫學會內分泌代謝性疾病防控分會主任委員

• 四川省醫學會糖尿病學專委會副主任委員

• 作為通訊作者在柳葉刀（Lancet）、英國醫學雜志（BMJ）、內科學年鑒（Annals of Internal Medicine）等國內外學術期刊發表論文百余篇

• 建立WECODe多中心糖尿病專病隊列數據庫；曾牽頭制定3部國際臨床實踐指南（2型糖尿病，BMJ 2021；膽固醇，BMJ 2022；慢性腎病，BMJ 2024）

• 主要研究方向：心腎代謝性疾病的臨床實踐指南與因果推斷研究。

參考文獻：

[1]Nong K, Shi Q, Xie X, et al. Comparative effects of drugs for adults with overweight or obesity: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2026;394:e372161.

責任編輯：賈賈

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