甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)重程度及清掃差異解析

最近十年國內(nèi)甲狀腺癌的檢出率持續(xù)上升，初診患者的占比已經(jīng)位列女性惡性腫瘤發(fā)病率的前三位，絕大多數(shù)患者拿到確診報告之后，最先關(guān)注的除了腫瘤大小、病理類型之外，就是報告里提到的淋巴結(jié)異常提示，很多人一看到“可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”的字樣，第一反應(yīng)就是病情已經(jīng)發(fā)展到晚期，自己的壽命肯定會受到很大影響，甚至直接出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮情緒，連正常的工作生活都沒法繼續(xù)。這種認(rèn)知誤區(qū)在臨床就診的甲狀腺癌患者當(dāng)中占比超過七成，很多沒必要的心理負(fù)擔(dān)都來源于大家對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不了解。
首先要明確的核心常識是，占甲狀腺癌整體患者90%以上的乳頭狀癌，本身就具備早期容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，現(xiàn)有臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，超過50%的甲狀腺乳頭狀癌患者在初診的時候，體內(nèi)已經(jīng)存在影像學(xué)完全無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這類轉(zhuǎn)移灶體積非常小，不會帶來任何不適癥狀，也不會對預(yù)后產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響，完全不能直接等同于病情嚴(yán)重。
判斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的嚴(yán)重程度，要結(jié)合三個核心指標(biāo)綜合評估，絕對不能看到“轉(zhuǎn)移”兩個字就直接判定病情危重。第一個評估指標(biāo)是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的所在位置，如果轉(zhuǎn)移只出現(xiàn)在甲狀腺周邊的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，沒有往更遠(yuǎn)處擴散，這類情況屬于最常見的低風(fēng)險轉(zhuǎn)移狀態(tài)，只要后續(xù)做規(guī)范的清掃手術(shù)，10年生存率可以達(dá)到100%，幾乎不會對患者的正常壽命造成任何影響，術(shù)后也不需要額外的輔助治療。第二個評估指標(biāo)是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量，就算轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)在側(cè)頸區(qū)，只要確認(rèn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)總數(shù)不超過5個，也沒有出現(xiàn)淋巴結(jié)被膜破損的情況，這類患者做完規(guī)范手術(shù)之后的20年生存率也能超過95%，完全不需要過度恐慌。只有當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)超過10個，或者癌細(xì)胞已經(jīng)突破淋巴結(jié)的被膜，侵犯到周邊的氣管、食管、喉返神經(jīng)、頸部大血管這些正常組織結(jié)構(gòu)，甚至轉(zhuǎn)移灶蔓延到頸部之外的縱膈區(qū)域時，才屬于高風(fēng)險的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，這類患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險會比普通患者高出4到6倍，后續(xù)需要強化TSH抑制治療，定期追加影像學(xué)檢查排查復(fù)發(fā)苗頭，但是即便屬于這類最高危的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，患者的20年整體生存率也能維持在80%以上，遠(yuǎn)低于其他實體惡性腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后的預(yù)后水平。
還要糾正一個傳播很廣的錯誤認(rèn)知，很多患者認(rèn)為甲狀腺癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肯定是手術(shù)沒有做干凈，后續(xù)必然會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，這個說法完全不符合臨床事實。甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是癌細(xì)胞自然的擴散路徑，哪怕是直徑只有幾毫米的微小癌，也有一定概率出現(xiàn)隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種情況和手術(shù)操作的規(guī)范程度沒有直接關(guān)聯(lián)，只要術(shù)前評估到位，手術(shù)當(dāng)中把所有可疑的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)全部清掃干凈，后續(xù)的長期復(fù)發(fā)概率可以控制在5%以內(nèi)，完全不會影響患者的正常生活。
接下來大家最關(guān)心的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的區(qū)別，很多患者術(shù)前拿到手術(shù)知情同意書的時候，根本看不懂這兩個手術(shù)方式的差異，也不知道醫(yī)生為什么給自己選了其中某一種方案，這兩類清掃的差異可以從四個核心維度清晰區(qū)分。
第一點是兩者的清掃覆蓋范圍完全不同。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，對應(yīng)的解剖區(qū)域是甲狀腺周圍、喉返神經(jīng)兩側(cè)，上界到舌骨位置，下界到胸骨上窩的狹小區(qū)域，這個區(qū)域的面積非常小，所有淋巴結(jié)都緊鄰甲狀腺組織分布，標(biāo)準(zhǔn)的中央?yún)^(qū)清掃只需要把這個范圍內(nèi)所有的淋巴脂肪組織完整清除即可，手術(shù)操作全程不會超出這個范圍，不會涉及頸部其他區(qū)域的正常結(jié)構(gòu)。側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)的清掃范圍是頸部胸鎖乳突肌的深面區(qū)域，覆蓋頸總動脈周邊、從下頜角一直延伸到鎖骨上的廣闊區(qū)域，這個區(qū)域的面積是中央?yún)^(qū)的3到4倍，內(nèi)部包含十多條重要的神經(jīng)和大小血管，解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜度遠(yuǎn)高于中央?yún)^(qū)。
第二點是兩者的臨床適用指征有非常嚴(yán)格的明確界限，絕對不能隨意選用。當(dāng)前國內(nèi)外甲狀腺診療指南的統(tǒng)一共識是，只要甲狀腺原發(fā)腫瘤直徑大于5毫米，或者術(shù)前超聲檢查已經(jīng)明確發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)存在形態(tài)異常的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，都建議在甲狀腺切除手術(shù)的同期完成中央?yún)^(qū)清掃，哪怕術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)明確的轉(zhuǎn)移證據(jù)，對于多灶性腫瘤、腫瘤已經(jīng)侵犯甲狀腺包膜外層的高危患者，也建議做預(yù)防性的中央?yún)^(qū)清掃，從根源上降低后續(xù)出現(xiàn)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)需要二次手術(shù)的風(fēng)險。而側(cè)頸區(qū)清掃有非常嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，絕對不允許隨意開展，目前的臨床規(guī)范明確要求，只有術(shù)前經(jīng)過超聲造影、細(xì)針穿刺活檢，確認(rèn)側(cè)頸區(qū)存在明確的惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)證據(jù)的時候，才可以實施側(cè)頸區(qū)清掃，所有正規(guī)醫(yī)院都不主張做沒有明確指征的預(yù)防性側(cè)頸區(qū)清掃，這種沒有必要的擴大清掃只會額外增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷，不會帶來任何生存獲益，屬于明確的過度治療行為。
第三點是兩類手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險差異很大。只做甲狀腺切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)清掃的患者，在技術(shù)成熟的正規(guī)醫(yī)院，出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退、永久性喉返神經(jīng)損傷的概率不會超過2%，大部分患者術(shù)后短期可能出現(xiàn)手腳發(fā)麻、聲音輕微沙啞的情況，1到2個月之內(nèi)都可以自行恢復(fù)到完全正常的狀態(tài)，幾乎不會留下長期的不適癥狀。而側(cè)頸區(qū)清掃因為手術(shù)操作涉及的神經(jīng)血管數(shù)量大幅增加，除了甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷風(fēng)險會有小幅上升之外，還可能出現(xiàn)副神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后長期肩膀活動受限、抬舉無力，也可能出現(xiàn)頸部淋巴漏，術(shù)后數(shù)天內(nèi)引流液持續(xù)呈現(xiàn)乳糜狀，部分患者術(shù)后還會出現(xiàn)頸部大范圍皮膚麻木、轉(zhuǎn)頭活動有明顯牽拉感等長期不適癥狀，整體并發(fā)癥的發(fā)生概率是單純中央?yún)^(qū)清掃的3到5倍，這也是為什么沒有明確指征醫(yī)生不會推薦患者做側(cè)頸區(qū)清掃的核心原因。
第四點是兩類清掃術(shù)后的后續(xù)管理要求完全不同。如果只做了中央?yún)^(qū)清掃，術(shù)后病理提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量少于3個，沒有出現(xiàn)結(jié)外侵犯，這類患者大部分屬于低危或者中危分層，術(shù)后不需要做碘131輔助治療，只需要規(guī)律服用優(yōu)甲樂把TSH指標(biāo)控制在醫(yī)生推薦的目標(biāo)區(qū)間，定期返院復(fù)查甲功和頸部超聲即可，絕大多數(shù)患者術(shù)后半年就可以恢復(fù)完全正常的工作生活，日常運動、飲食基本沒有額外限制。而接受了側(cè)頸區(qū)清掃的患者，只要術(shù)后確認(rèn)側(cè)頸區(qū)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，基本都屬于中高危以上的風(fēng)險分層，絕大多數(shù)患者術(shù)后都需要接受清甲劑量的碘131輔助治療，后續(xù)TSH抑制的目標(biāo)值要控制到更低的區(qū)間，術(shù)后前兩年每三個月就要復(fù)查一次甲功和頸部超聲，必要時還要定期追加胸部CT檢查排查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后半年之內(nèi)都要避免劇烈的頸部拉伸運動，防止出現(xiàn)淋巴囊腫或者遲發(fā)性淋巴漏等后續(xù)問題。
臨床當(dāng)中還有很多患者存在疑問，為什么部分患者第一次手術(shù)只做了中央?yún)^(qū)清掃，后續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)頸區(qū)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，需要二次手術(shù)補充側(cè)頸區(qū)清掃，是不是第一次手術(shù)的時候醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn)問題屬于漏診？實際上這類情況的發(fā)生，基本都是因為側(cè)頸區(qū)的轉(zhuǎn)移灶體積太小，初診的時候沒有任何形態(tài)學(xué)異常，現(xiàn)有的超聲、CT等影像學(xué)檢查完全無法捕捉到這類隱匿病灶，屬于甲狀腺癌疾病本身的特性導(dǎo)致的正常情況，不是醫(yī)生操作失誤，這類二次手術(shù)完成側(cè)頸區(qū)清掃之后，患者的預(yù)后和一次性完成所有清掃的患者沒有任何差異，完全不需要有額外的心理負(fù)擔(dān)。
醫(yī)生結(jié)語：作為從事甲狀腺外科臨床工作十余年的醫(yī)師，我要給所有確診甲狀腺癌的患者幾個非常實在的提醒，第一不要一看到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)提示就陷入重度焦慮，甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和其他實體惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有本質(zhì)區(qū)別，只要遵循規(guī)范完成全部治療流程，95%以上的患者都能獲得和健康人沒有差別的生存質(zhì)量和預(yù)期壽命，完全沒必要背負(fù)過重的心理包袱。第二是淋巴結(jié)清掃的范圍絕對不是越大越好，主動要求醫(yī)生擴大清掃范圍的行為非常不可取，沒有指征的過度清掃只會白白提升并發(fā)癥風(fēng)險，不會給患者帶來任何額外的生存獲益，所有清掃方案的選擇都要嚴(yán)格遵循臨床指南的指征確定。第三是術(shù)后的長期隨訪絕對不能忽視，哪怕你自我感覺恢復(fù)得完全正常，也要按照醫(yī)生要求的頻率定期返院復(fù)查，只要在極早期發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)苗頭，就可以用非常小的干預(yù)手段處理，完全不會對后續(xù)的健康造成任何影響。