瞄準(zhǔn)帶病體，癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)研發(fā)能否迎難而上

記者 陳植

術(shù)后兩年，每次復(fù)查前都徹夜難眠，擔(dān)心復(fù)發(fā)，更擔(dān)心平添幾十萬元治療費(fèi)，拖累家庭——7月10日，43歲的早期肺癌患者王先生坦言。

他的焦慮并非個(gè)例。國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2024年全國新發(fā)癌癥達(dá)到515.06萬例，較2020年的456.9萬例進(jìn)一步增長(zhǎng)。其中，既往癥患者的癌癥復(fù)發(fā)、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或新發(fā)癌癥案例占比不低。然而，帶病體商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋面不足5%，昂貴的治療康復(fù)費(fèi)用幾乎完全由癌癥復(fù)發(fā)患者自擔(dān)。

面對(duì)這一巨大的保障缺口和健康體客群開發(fā)趨于飽和，保險(xiǎn)公司正加速入場(chǎng)，針對(duì)帶病體研發(fā)癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)。今年以來，多家保險(xiǎn)公司推出或升級(jí)多款癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)，比如太保壽險(xiǎn)推出面向甲狀腺癌術(shù)后患者的“太保御甲無憂”；泰康在線將“好效保·松青衛(wèi)士”單一淋巴瘤復(fù)發(fā)險(xiǎn)迭代為全譜系血液腫瘤復(fù)發(fā)險(xiǎn)系列。

截至目前，國內(nèi)癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)產(chǎn)品有10余款，涵蓋單個(gè)癌癥專屬險(xiǎn)（比如乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌等高發(fā)癌病），以及多癌癥綜合險(xiǎn)。

作為一家健康險(xiǎn)公司產(chǎn)品創(chuàng)新部負(fù)責(zé)人，劉淼正在研發(fā)一款肺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)。但她發(fā)現(xiàn)，要解決癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)保障范圍受限、核保風(fēng)控能力不足、癌癥專病健康管理服務(wù)缺失等瓶頸，絕非易事。

瓶頸

“6月份的檢查報(bào)告不太理想。”王先生說。這次復(fù)診檢查報(bào)告顯示他的對(duì)側(cè)肺部出現(xiàn)結(jié)節(jié)變大的跡象，醫(yī)生要求他半年后再來復(fù)診，觀察結(jié)節(jié)是否屬于癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或新發(fā)肺癌。

擔(dān)心復(fù)發(fā)的焦慮，讓他想買一份癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)。在接觸四款涵蓋肺癌復(fù)發(fā)保障的保險(xiǎn)產(chǎn)品后，王先生發(fā)現(xiàn)這些產(chǎn)品只承擔(dān)肺癌復(fù)發(fā)與癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移狀況的理賠責(zé)任，卻沒有將新發(fā)肺癌納入理賠范疇。這令他相當(dāng)郁悶，因?yàn)樗膊恢廊艚Y(jié)節(jié)變成肺癌，是屬于舊病復(fù)發(fā)，還是新發(fā)病情。

“這也是癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)需要解決的一大瓶頸。”劉淼向記者坦言。當(dāng)前癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)遭遇的大部分客戶投訴都來源于此——保險(xiǎn)公司與患者就二次出現(xiàn)的癌癥屬于“復(fù)發(fā)還是新發(fā)”，存在著明顯分歧。若保險(xiǎn)公司認(rèn)為這些病癥屬于新發(fā)，癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)無需承擔(dān)理賠責(zé)任，往往引發(fā)投保人的不滿。

因此，劉淼計(jì)劃給正在研發(fā)的肺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)理賠范圍擴(kuò)容，將肺癌復(fù)發(fā)、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移與新發(fā)病癥都納入保障理賠范疇。

但是，此舉會(huì)讓這款保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)“難上加難”。隨著保障范疇擴(kuò)容，保險(xiǎn)公司需要將更多特藥創(chuàng)新藥納入理賠范疇，其中多款新上市的特藥創(chuàng)新藥缺乏歷史賠付數(shù)據(jù)與臨床療效數(shù)據(jù)積累，難以做到精準(zhǔn)的理賠定價(jià)。

對(duì)此，劉淼打算引入基于前瞻性預(yù)判的“模型定價(jià)法”——通過對(duì)醫(yī)學(xué)循證及醫(yī)藥市場(chǎng)信息的收集及量化分析，對(duì)相關(guān)新藥保障成本進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)估。但通過相關(guān)醫(yī)藥市場(chǎng)信息的收集分析，她發(fā)現(xiàn)不少新藥實(shí)際使用狀況與精算風(fēng)控模型假設(shè)情景存在非常大的“差別”。

此外，保險(xiǎn)公司能給予的產(chǎn)品配套健康管理服務(wù)，主要是掛號(hào)預(yù)約、年度體檢、健康知識(shí)告知等傳統(tǒng)服務(wù)，而不是針對(duì)肺癌二次發(fā)病的預(yù)防—診療—康復(fù)全周期專業(yè)服務(wù)。

“目前，健康險(xiǎn)公司對(duì)癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)的運(yùn)營管理，仍聚焦事后醫(yī)療費(fèi)用賠付，忽略了患者費(fèi)用保障+長(zhǎng)期康復(fù)（鞏固治療效果、降低二次發(fā)病概率）的雙重核心訴求。”劉淼說。這恰恰是癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)等帶病體保險(xiǎn)急需解決的另一個(gè)瓶頸。

劉淼認(rèn)為，當(dāng)下健康險(xiǎn)市場(chǎng)已全面進(jìn)入存量博弈新階段——健康體客群開發(fā)趨于飽和，傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品陷入同質(zhì)化內(nèi)卷。在這種情況下，腫瘤術(shù)后等帶病體正成為健康險(xiǎn)行業(yè)突破增長(zhǎng)瓶頸的一大突破口。但帶病體健康險(xiǎn)要想“大展身手”，就得盡快告別“篩選低風(fēng)險(xiǎn)人群、事后被動(dòng)賠付”的粗放邏輯，全面轉(zhuǎn)向“全周期健康守護(hù)、主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)減量”的價(jià)值創(chuàng)造模式。

尋路

6月下旬起，劉淼與一家第三方健康管理服務(wù)平臺(tái)溝通，打算聯(lián)合研發(fā)產(chǎn)品。

之所以選擇聯(lián)合第三方健康管理服務(wù)平臺(tái)，劉淼主要看重后者的三方面因素：一是這家平臺(tái)長(zhǎng)期服務(wù)各類癌癥患者，能讓肺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)精準(zhǔn)觸達(dá)目標(biāo)客群，提升銷售轉(zhuǎn)化率；二是平臺(tái)在服務(wù)癌癥患者過程中，積累了涵蓋“診前—診中—診后”的癌癥專病健康管理服務(wù)能力，可以幫助癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)減量與緩解理賠負(fù)擔(dān)；三是平臺(tái)積累了眾多癌癥特藥創(chuàng)新藥的醫(yī)生開方、藥品銷售、療效跟蹤等數(shù)據(jù)，能夠幫助保險(xiǎn)公司完善精算風(fēng)控模型及精準(zhǔn)定價(jià)能力。

目前，劉淼與所在保險(xiǎn)公司的精算、風(fēng)控、核保、理賠等部門多次開會(huì)，力爭(zhēng)說服他們引入這家第三方健康服務(wù)平臺(tái)，共建專病健康管理服務(wù)、核保風(fēng)控、銷售渠道與理賠藥品精算定價(jià)模型。

記者注意到，這種合作模式儼然成為癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)破解發(fā)展瓶頸的突破口。

7月1日，上海宸汐科技集團(tuán)有限公司（下稱“宸汐健康”）聯(lián)合平安財(cái)險(xiǎn)推出面向乳腺癌術(shù)后人群的升級(jí)版帶病體健康保障產(chǎn)品“乳安康PLUS”，將保障范疇從“乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移”延伸到全身二次新發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。

宸汐健康全病程服務(wù)事業(yè)部總經(jīng)理閆蒼告訴記者，保障范疇的擴(kuò)容，源自乳腺癌患者的焦慮。數(shù)據(jù)顯示，在乳腺癌術(shù)后患者中，術(shù)后20年非乳腺癌二次新發(fā)的概率達(dá)到13.6%，術(shù)后對(duì)側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)或新發(fā)概率也達(dá)到5.6%，成為患者心中的一大隱憂。

升級(jí)后，“乳安康PLUS”的理賠藥品擴(kuò)大至214種國內(nèi)特藥與24種海外前沿特藥，同樣面臨特藥創(chuàng)新藥精準(zhǔn)定價(jià)與理賠風(fēng)險(xiǎn)管理難度增加等新挑戰(zhàn)。

閆蒼透露，宸汐健康優(yōu)先選擇已上市銷售且臨床療效良好的藥品，這些藥品已具備豐富的保險(xiǎn)賠付與療效數(shù)據(jù)，基本能夠做到精準(zhǔn)定價(jià)；即便是新上市的特藥創(chuàng)新藥，他們也會(huì)參考已上市流通的相似療效藥品使用及賠付狀況，作為藥品精準(zhǔn)定價(jià)的一項(xiàng)依據(jù)。

閆蒼認(rèn)為，乳腺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)能否實(shí)現(xiàn)主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)減量，落實(shí)專病健康管理服務(wù)將是破局之道。宸汐健康通過市場(chǎng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)乳腺癌術(shù)后患者之所以時(shí)常擔(dān)心舊病復(fù)發(fā)或癌癥新發(fā)，主要原因是他們沒能得到針對(duì)性的乳腺癌專病健康管理服務(wù)。

在閆蒼看來，全方位的乳腺癌專病健康管理服務(wù)，需配備癌癥專屬健康管家，負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人（乳腺癌患者）深度解讀腫瘤標(biāo)志物與影像檢查報(bào)告、盡早協(xié)助患者精準(zhǔn)識(shí)別癌癥復(fù)發(fā)隱患，及時(shí)對(duì)接優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源并縮短確診治療周期。此外，這項(xiàng)服務(wù)還需加強(qiáng)專屬心理疏導(dǎo)服務(wù)與用藥依從性監(jiān)測(cè)，從而緩解患者焦慮情緒與鞏固治療效果。

劉淼稱，癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)減量，還需解決“逆選擇風(fēng)險(xiǎn)”。前幾年，部分百萬醫(yī)療險(xiǎn)為了迅速擴(kuò)大保費(fèi)規(guī)模，放寬了投保人的健康告知要求，引來居民投保，后續(xù)疾病理賠集中爆發(fā)，導(dǎo)致理賠端“失控”。如今，面對(duì)既往癥患者，癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)能否在核保環(huán)節(jié)準(zhǔn)確甄別“可投保對(duì)象”，最大限度降低逆選擇風(fēng)險(xiǎn)所帶來的理賠壓力，將直接關(guān)乎其能否持續(xù)運(yùn)營。

閆蒼透露，在核保風(fēng)控環(huán)節(jié)，“乳安康PLUS”要求投保人除了提供完整的手術(shù)病例報(bào)告，還需同時(shí)滿足切緣陰性、無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、復(fù)查指標(biāo)穩(wěn)定等狀況。此外，核保人員還會(huì)重點(diǎn)關(guān)注投保人的復(fù)診影像檢查報(bào)告里，是否出現(xiàn)“惡性特征”“BI-RADS 4類及以上”“新發(fā)結(jié)節(jié)”等異常提示，以降低逆選擇風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)。

劉淼認(rèn)為，要將癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)的運(yùn)營邏輯從“被動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)承接”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)減量”，保險(xiǎn)公司需要聯(lián)合第三方健康管理服務(wù)平臺(tái)，高效打通醫(yī)院診療及醫(yī)保數(shù)據(jù)。依托這些數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司可以對(duì)癌癥患者進(jìn)行精準(zhǔn)畫像，了解其就醫(yī)習(xí)慣與用藥狀況等，進(jìn)而拓展保障范疇、提升風(fēng)控能力，讓更多患者受益。

（應(yīng)采訪人要求，劉淼為化名）