開藥前看一眼！這六類藥長期用，別忘了給患者補鈣

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影響骨代謝的常用藥物知多少

撰文：藥學服務者

骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。骨質疏松癥的危險因素是指影響骨骼健康，造成骨量減低、骨微結構破壞，最終造成骨強度下降的相關因素[1]。其中，影響骨代謝的藥物是危險因素之一，哪些常用藥物會引起骨質疏松？該如何處理呢？

一、糖皮質激素

? 1. 代表藥物：地塞米松、甲潑尼龍

? 2. 作用機制

(1) 抑制Wnt/β-catenin信號通路，降低成骨細胞和骨細胞中β-catenin的水平，從而抑制骨形成[2]。

(2) 上調核因子κB受體活化因子配體的表達并抑制骨保護素的生成，從而增強破骨細胞的活性，加速骨吸收過程[3]。

? 3. 風險特點：用藥時長越長、劑量越高，骨質疏松風險越高。

? 4. 處理措施

(1) 使用最低有效劑量的糖皮質激素并盡可能縮短療程，同時優先考慮局部給藥（如吸入劑、外用制劑）以減少全身暴露。

(2) 長期使用糖皮質激素的患者均應補充鈣劑和維生素D，以糾正一、糖皮質激素引起的鈣吸收不良和負鈣平衡。

(3) 對于骨折高風險患者，給予雙膦酸鹽類藥物、地舒單抗、特立帕肽等藥物治療。

二、質子泵抑制劑（PPI）

? 1. 代表藥物：奧美拉唑、蘭索拉唑

? 2. 作用機制

(1) 抑制胃壁細胞H+/K+-ATP酶，顯著降低胃酸分泌，導致鈣鹽溶解度下降，減少腸道鈣吸收[4]。

(2) 長期使用PPIs可能抑制破骨細胞質子泵活性，干擾破骨細胞介導的骨吸收過程。

(3) 影響維生素B12吸收，導致高同型半胱氨酸血癥，促進破骨細胞活性增加骨丟失。

? 3. 風險特點：用藥時長越長、劑量越高，骨質疏松風險越高。與PPI相比，H2受體拮抗劑（H2RA）使用者發生骨折的風險相對較低。

? 4. 處理措施

(1) 嚴格掌握PPIs使用指征，避免不必要的長期治療，建議使用最低有效劑量和最短療程[5]。

(2) 對于需要長期使用PPIs的患者，建議增加鈣劑攝入（如枸櫞酸鈣，吸收不依賴胃酸），并監測骨密度。考慮使用對骨代謝的影響相對較小的H2受體拮抗劑（如法莫替丁）替代，以降低骨折發生風險。

三、抗癲癇藥

? 1. 代表藥物：苯妥英鈉、卡馬西平

? 2. 作用機制

(1) 肝酶誘導型抗癲癇藥物（如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥）通過激活細胞色素P450系統，加速維生素D在肝臟的分解代謝，導致25-羥基維生素D水平顯著降低，進而減少腸道對鈣的吸收，導致骨量丟失和骨折風險增加[6]。

(2) 非肝酶誘導型藥物（如丙戊酸鈉、拉莫三嗪）通過直接抑制成骨細胞增殖或干擾骨基質礦化來影響骨代謝。

? 3. 風險特點：用藥時長越長、劑量越高，骨質疏松風險越高。非肝酶誘導型抗癲癇藥物、新型抗癲癇藥（如左乙拉西坦、拉莫三嗪）對骨密度的影響相對較小。多藥聯合治療較單藥治療更易導致骨代謝紊亂。

? 4. 處理措施

(1) 長期服藥患者補充鈣劑和維生素D，定期監測血鈣、25-羥維生素D等指標。

(2) 換用對骨代謝影響小的非肝酶誘導型抗癲癇藥物、新型抗癲癇藥物。

四、噻唑烷二酮類

? 1. 代表藥物：羅格列酮、吡格列酮

? 2. 作用機制

(1) 通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPAR-γ），影響骨髓間充質干細胞的分化方向，抑制成骨細胞的分化和骨形成過程。

(2) 通過上調核因子κB受體活化因子配體（RANKL）的表達，間接增強破骨細胞的活性，導致骨吸收增加。

? 3. 風險特點：用藥時長越長、劑量越高，骨質疏松風險越高，尤其是在絕經后女性患者。

? 4. 處理措施

(1) 對于骨質疏松高風險患者，如絕經后女性、老年患者、有骨折史或骨密度降低的患者，應避免使用TZDs。對于必須使用TZDs的患者，應定期監測骨密度，并積極補充鈣劑和維生素D，必要時加用抗骨質疏松藥物。

(2) 在選擇降糖藥物時，應優先考慮對骨代謝影響較小或具有潛在骨保護作用的降糖藥，如GLP-1RA或SGLT2i等。

五、甲狀腺素藥物

? 1. 代表藥物：左甲狀腺素鈉

? 2. 作用機制：

(1) 過量的三碘甲狀腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）直接作用于破骨細胞和成骨細胞，顯著上調核因子κB受體活化因子配體（RANKL）的表達，從而增強破骨細胞的分化與活性，加速骨吸收過程[7]。

(2) 甲狀腺激素直接干擾骨基質的礦化過程，改變骨組織微觀結構，最終導致骨強度降低[8]。

? 3. 風險特點：用藥時長越長、劑量越高，骨質疏松風險越高，其中甲狀腺癌術后長期高劑量抑制治療患者骨風險更為突出。

? 4. 處理措施

(1) 定期監測甲狀腺功能，以TSH水平為核心調整劑量，確保其維持在目標參考范圍。

(2) 長期應用左甲狀腺素鈉患者補充鈣劑和維生素D，鈣劑與甲狀腺素藥物服用間隔至少4小時，避免影響藥物吸收。

六、芳香化酶抑制劑

? 1. 代表藥物：阿那曲唑、來曲唑

? 2. 作用機制：通過抑制芳香化酶活性，阻斷雄激素向雌激素的轉化過程[9]。雌激素的減少會打破骨保護素（OPG）與核因子κB受體活化因子配體（RANKL）之間的平衡，導致RANKL/OPG比例顯著升高[10]。進而刺激破骨細胞的活性，使其數量增加、功能增強，導致骨吸收過程加速。

? 3. 風險特點：絕經后乳腺癌患者、老年人等為高風險人群。骨量丟失速度在治療初期1-2年最快。

? 4. 處理措施:

(1) 對于骨密度正常的患者，建議每1-2年復查一次；而對于已存在骨量減少的患者，建議復查頻率縮短至每6-12個月一次[11]。

(2) 基礎干預措施包括常規補充鈣劑、維生素D，對骨密度T值<-2.5或骨折高風險患者，推薦使用雙膦酸鹽、地舒單抗等藥物治療。

參考文獻：

[1] 中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會。原發性骨質疏松癥診療指南 (2022)[J]. 中國全科醫學，2023,26 (14):1671-1691.

[2] MANNINO F, IMBESI C, IRRERA N, et al. Insights into the antiosteoporotic mechanism of the soy-derived isoflavone genistein: Modulation of the Wnt/beta-catenin signaling [J]. Biofactors,2024,50 (2):347-359.

[3] HAO S, ZHANG Y, TONG X, et al. Glucocorticoids on bone remodeling in systemic lupus erythematosus mice [J]. Pediatric Research,2025,98 (3):1140-1148.

[4] LESPESSAILLES E, TOUMI H. Proton Pump Inhibitors and Bone Health: An Update Narrative Review [J]. International Journal of Molecular Sciences,2022,23 (18).

[5] CHINZON D, DOMINGUES G, TOSETTO N, et al. Safety of long-term proton pump inhibitors: facts and myths [J]. Arquivos de Gastroenterologia,2022,59 (2):219-225.

[6] 袁子云，岳偉。抗癲癇藥物與骨代謝異常的相關性分析 [J]. 腦與神經疾病雜志，2023,31 (8):534-538.

[7] 杜敏群，胡卓清，崔燎。甲狀腺素及促甲狀腺素對骨轉換作用機制的研究進展 [J]. 中國骨質疏松雜志，2018,24 (2):259-263.

[8] DELITALA A P, SCUTERI A, DORIA C. Thyroid Hormone Diseases and Osteoporosis [J]. Journal of Clinical Medicine,2020,9 (4).

[9] 孫悅，夏維波。芳香化酶抑制劑與骨質疏松癥 [J]. 實用老年醫學，2008,22 (6):463-465.

[10] CARRERO A, BERENGUER J, HONTa?ON V, et al. Effects of Hepatitis C Virus (HCV) eradication on bone mineral density in human immunodeficiency virus/HCV-coinfected patients [J]. Clinical Infectious Diseases,2021,73 (7):e2026-e2033.

[11] 應用芳香化酶抑制劑的絕經后乳腺癌患者骨丟失和骨質疏松的預防診斷和處理共識 [J]. 中華腫瘤雜志，2013,35 (11):876-879.

責任編輯：賈賈

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