醫防融合案例丨糖尿病眼健康全程管理基層創新實踐

供稿單位：上海市奉賢區西渡街道社區衛生服務中心

作 者：顧曉青 俞英 秦萌 陳梅梅

摘要

糖尿病視網膜病變是糖尿病高發且可致盲的并發癥，基層早篩、全周期共管是防盲的關鍵。本文圍繞轄區糖尿病眼健康全程管理創新實踐展開。該中心依托視覺健康智能管理中心（VIMC）構建“篩-診-治-康-訪” 全程管理體系，對在冊3416名糖尿病患者開展AI眼底篩查，3-5分鐘即可完成無創檢查與智能判讀，快速甄別高危人群并納入專項管理，同步落實血糖調控、中醫護眼等綜合干預；聯動市級眼科專家，前置診療方案，建立雙向轉診綠色通道。項目實施后，眼底篩查覆蓋廣度持續拓寬，高危人群干預管理實現全面覆蓋，慢病綜合管控成效穩步提升。該實踐成效突出，有效推進醫防融合、補齊基層眼病診療短板，充分彰顯數字化智能工具在基層慢病并發癥早篩早治的兜底支撐價值。

一、機構介紹

上海市奉賢區西渡街道社區衛生服務中心作為區域分級診療體系的基層前端機構，承擔轄區常見病診療、慢病篩查、居民健康管理、重癥初步處置與轉診等核心職能。中心落實國家慢病綜合防控工作部署，聚焦糖尿病視網膜病變高致盲風險防控需求，配齊視覺健康智能管理中心全套篩查設備，夯實慢病并發癥診療硬件基礎，持續強化醫護眼底篩查、慢病共管專業能力。同時聯動市級眼病防治機構、上級醫院構建上下協同診療與雙向轉診機制，為轄區在冊糖尿病患者筑牢眼底病變早防早治基層生命健康防線。

二、問題分析

“醫生，我最近看東西有點模糊，幫我做個眼底檢查吧！”在上海市奉賢區西渡街道社區衛生服務中心，65歲的糖尿病患者張阿姨主動來到家庭醫生門診，提出進行眼底篩查。通過中心視覺健康智能管理中心（VIMC）的一站式服務，僅需3至5分鐘，AI智能判讀的標準化眼底報告便送到她手中。家庭醫生現場解讀報告、評估風險，隨即為她預約了社區眼科專病門診。張阿姨的主動“求檢”，正是該中心推動糖尿病患者眼健康管理從“被動治療”走向“主動篩查”的生動縮影。

糖尿病視網膜病變是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發癥之一，也是成年人主要致盲性眼病，具有發病隱匿、早期無癥狀、損傷不可逆等特點。病程超過10年的患者視網膜病變發生率超過50%，早期篩查可使致盲風險降低60%以上。

但此前社區眼科服務能力薄弱、缺少眼科專科力量，無便捷的眼底篩查配套條件，糖尿病眼底篩查覆蓋率長期偏低，多數患者出現視力受損后才就醫，錯過最佳干預窗口期；同時患者對眼健康認知不足、篩查依從性較差，普遍將視物模糊簡單歸為老花眼，主動篩查意愿薄弱。此外服務鏈條割裂，篩查、評估、干預、轉診、康復各環節銜接不暢，醫防融合落地不到位，存在“重治療、輕預防”的普遍現象。上述多重痛點，嚴重制約糖尿病患者全生命周期健康管理質量提升。

三、方案設計

中心立足醫防融合、數智賦能、全專結合、中西醫協同四大理念，依托 VIMC 視覺健康智能管理中心資源，創新設計 “一智支撐、一隊閉環、一策精準、一鍵快篩、一網聯動、一體中醫、一鏈質控” 七大管理體系，將糖尿病眼底篩查嵌入慢病常態化管理流程，打通從篩查到康復的全服務鏈條，實現高危人群早篩查、早干預、早轉診。整體方案借助 AI 智能設備補齊基層技術短板，依靠專科聯盟補齊專家資源短板，依托中醫藥特色補齊康復服務短板，通過三級質控機制保障落地實效。

四、實施過程

（一）一智支撐：數智賦能夯實服務基礎

中心配備電腦眼底照相儀、裂隙燈等專業設備，搭載AI眼底視網膜閱片輔助診斷系統，提供免散瞳、無創、一站式篩查，3至5分鐘完成眼底拍照、AI智能判讀、報告出具全流程。同時慢病支持中心配備精準血壓、血糖監測儀、慢阻肺篩查儀、AI語音智慧隨訪亭等設備，監測數據自動同步至醫院信息系統（HIS）、居民電子健康檔案和慢病管理平臺，實現慢病檔案與眼健康檔案100%互聯互通，一人一檔、動態更新。這套數字化智底座，為患者全程健康管理提供穩定可靠的數據支撐。

（二）一隊閉環：醫防融合健全工作機制

創新組建“1名眼科家庭醫生+1名家醫秘書+1名公衛醫生+1名健康助手”的“1+3”一體化工作小組。家庭醫生負責精準評估與分級管理，家醫秘書負責建檔與篩查銜接，公衛醫師完成檢查操作、AI閱片，健康助手全程引導服務，形成“篩查—評估—診治—康復—隨訪”完整服務閉環。該機制有效破解了基層醫護人員分工模糊、協同配合不暢的問題。

（三）一策精準：高危人群強化關口前移

針對糖尿病病程≥10年、糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.5%等高危人群，動態開展眼底基線評估，建立專項高危管理臺賬；為患者定制個性化干預方案，融入低升糖指數膳食、護眼營養素補充、八段錦、目竅保健功、規律血糖監測等多項干預措施；通過定期隨訪和常態化健康宣教強化患者自我管理，做到早期干預、延緩病變發生。該精準管理策略將有限的基層醫療資源集中投向高風險人群，大幅提升健康管理效率。

（四）一鍵快篩：智能篩查實現早防早控

將眼底照相和AI眼底篩查納入糖尿病重點人群必檢項目，與常規慢病風險篩查同步開展。依托AI快速判讀優勢，現場出具標準化檢查報告，一旦檢出可疑或陽性結果，即刻啟動分級干預流程，徹底扭轉眼底病變發現滯后、干預不及時的局面。AI技術落地后，眼底篩查由“人工主導”轉變為“技術賦能”，顯著降低基層操作門檻。

（五）一網聯動：全專協同打通上下通道

聯合上海市眼病防治中心、區中心醫院眼科共建眼病專病聯盟。上級眼科專家定期駐點坐診、復核AI閱片結果、會診疑難病例；開通“社區篩查—專家復核—雙向轉診—社區康復”綠色服務通道；專家同步開展現場教學帶教，持續提升基層醫護眼病診療能力；推動血糖管控與眼底病變防治一體化、多病同步共管。這套聯動機制，有效彌補基層專科診療能力不足的短板。

（六）一體中醫：中西協同凸顯特色優勢

依托中醫閣、名中醫工作室，將中醫藥適宜技術融入眼健康管理全流程。針對眼底檢查異常患者開具個體化護眼中藥協定方，提供眼部穴位貼敷、中藥熏蒸、針灸等非藥物療法；結合復查結果動態調整中醫藥干預方案，輔以護眼代茶飲、情志疏導；術后及穩定期提供中藥調理、傳統功法康復指導，構建中西醫協同的長效管理模式。中醫藥的早期介入，充分凸顯“防—治—康”一體化的特色優勢。

（七）一鏈質控：三級監管保障服務質量

構建三級質控體系：一級質控為每日全覆蓋自查復核，二級質控每月不少于50%病例抽樣復核，三級質控每季度由中心開展全面督導檢查。重點緊盯篩查覆蓋率、健康信息完整率、異常病例隨訪率、轉診到位率等核心考核指標，質控結果直接與績效考核掛鉤，發現問題閉環整改、層層壓實責任，保障各項服務規范落地、慢病管理落實到位。這套完整質控鏈條，為特色管理模式長效可持續運行提供制度保障。

五、效果評估

（一）目標人群服務數量與質量雙提升

糖尿病患者眼底篩查率從 54.1% 提升至 89.6%，篩查異常病例干預響應時長由 5.2 個工作日縮短至 1.8 個工作日，高危人群干預覆蓋率達 85% 以上。專項隨訪覆蓋率從 42.3% 提升至 86.8%，患者隨訪依從性由 41.5% 提升至 79.2%。糖尿病規范管理率從 83.6% 提升至 94.1%，糖化血紅蛋白達標率提升 12.4 個百分點，血壓、血糖雙達標率持續改善。眼底異常規范管理率、轉診到位率、跟蹤隨訪率均達到市級質控標準。

（二）患者服務評價與獲得感顯著提高

居民可享受一站式眼底篩查、專家診療、中醫康復一體化服務，就醫流程更便捷、病變干預更及時，群眾對眼健康與慢病融合管理服務滿意度達 98% 以上，視力損傷、致盲風險大幅下降，患者生活質量明顯改善。典型案例：2 型糖尿病病史 8 年的張阿姨，經 VIMC 系統早篩確診 Ⅰ 期糖尿病視網膜病變，通過多學科聯合共管、精準對癥治療與長期規范隨訪，糖化血紅蛋白持續穩定達標，眼底出血、水腫癥狀逐步消退，視力維持在良好水平。

（三）社區公共衛生與眼科專科能級大幅躍升

中心打造 “全科 + 公衛 + 眼科 + 中醫” 復合型慢病眼健康管理團隊，建成標準化社區視覺健康管理中心，常態化開設眼科專病門診，形成全專協同、中西醫結合的特色服務模式。中心現為市級慢病支持中心試點、多所高校基層醫學教學基地，臨床帶教與人才儲備能力持續增強。

（四）品牌示范與榮譽成果豐碩

中心先后獲評上海市首批視覺健康智慧管理（VIMC）五星級示范單位、上海市優秀慢病健康管理中心、上海首家 WONCA 實踐認證機構、上海市示范社區衛生服務中心、WHO 健康促進單位、上海市文明單位等多項榮譽。糖尿病眼健康管理模式已成為全市醫防融合、慢病并發癥早防早治領域可復制、可推廣的標桿范例。

六、思考與討論

中心將持續依托 VIMC 智慧管理平臺，完善市—區—社區三級眼病診療聯動機制，擴大上級專家駐點服務覆蓋范圍；力爭 2026 年轄區糖尿病患者眼底篩查覆蓋率突破 90%，實現高危人群干預全覆蓋；深化 AI 技術在病變風險預警、干預效果動態評估中的應用，持續加強家醫團隊專業能力培訓；不斷優化中西醫協同診療管理模式，打造一套可復制、可推廣、可量化考核的基層慢病眼病標準化管理樣板，切實守護糖尿病患者全生命周期眼健康。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲