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冷刀、激光還是LEEP？
撰文| 田勝男
近幾年，隨著我國兩癌篩查 （宮頸癌和乳腺癌） 的推廣，使得部分宮頸的癌前病變和早期宮頸癌被發現并得以處理。但是，2020年我國宮頸癌新發病例依然高達11萬例，死亡病例6萬例。
目前，宮頸錐切術是治療宮頸上皮內瘤變的首選治療方式，今天就來詳細介紹宮頸錐切術。
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宮頸錐切術適應癥與禁忌癥
宮頸錐切術既是宮頸病變的診斷手段之一，也是宮頸病變的治療方法之一。
1、宮頸錐切術指征建立在陰道鏡活檢病理的基礎上，包括：
①陰道鏡明確診斷的宮頸上皮內瘤變 （CIN） II級、III級病變，并要求保留子宮的患者；
②不滿意的陰道鏡檢查，指移行帶不能完全暴露，多見于年齡較大患者；
③病變位于頸管內，陰道鏡難以明確診斷；
④宮頸脫落細胞學檢查 （TCT） 結果與陰道鏡下活檢病理不符，如多次宮頸鱗狀上皮內高度病變 （HSIL） ，而陰道鏡活檢未予支持；
⑤宮頸管診刮陽性，提示病變可能位于頸管內；
⑥陰道鏡病理可疑浸潤癌，為明確病變深度及廣度；
⑦病理提示微灶浸潤癌 （Ia1期宮頸癌） 或宮頸原位腺癌，需要保留生育功能者。
2.宮頸錐切禁忌癥：
①曾行宮頸切除術導致宮頸過于短小，可能無法行冷刀錐切 （CKC） ；
②妊娠是CKC的相對禁忌癥，只有在高度懷疑浸潤癌時才進行；
③嚴重的宮頸炎及抗凝治療的患者。
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宮頸錐切術手術操作方法
宮頸錐切術是在宮頸上切除一個環繞子宮頸管并包含鱗柱移行帶周圍和其下部分的錐形組織，錐體底面為宮頸外口。
宮頸錐切術分為三型，要求切除完整的轉化區和鱗柱交界部以上的部分宮頸管。不同類型的轉化區，切除深度不同：
①I型轉化區，行完整的轉化區切除 （I型切除） ，建議切除深度7~10mm。
②Ⅱ型轉化區，在切除轉化區的同時切除小部分的子宮頸管組織 （Ⅱ型切除） ，切除深度為10~15mm；
③Ⅲ型轉化區，即Ⅲ型切除，因為轉化區不能全部顯示，無法確定病變組織向子宮頸管內延伸的高度，故切除子宮頸管組織的深度應達15~25mm，以減少子宮頸管切緣陽性率；
④由于病變累及腺體的深度通常不超過5mm，故切除組織的厚度建議不超過7mm。
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常用的宮頸錐切術及優缺點
1、子宮頸電熱圈環切術（LEEP）
近20年來，LEEP在國內外得到了廣泛的應用。
優點：操作簡單，門診手術不需住院，手術時間短，術中出血少，切除的宮頸組織可供組織病理學檢查，術后并發癥少 （出血、粘連、感染等） 。
缺點：病灶切除不徹底，治療深度不夠、切除的標本切緣定位困難，切除標本有電熱效應，影響切緣的病理學診斷，對宮頸病變可能存在過度治療。
2、CKC
診斷和治療CIN的一種規范化術式。
優點：手術設備要求簡單，可以切除足夠的宮頸組織，無熱損傷，不影響術后組學病理學診斷。
缺點：需入院后在麻醉下進行，患者花費時間及金錢較多，術中、術后容易出血多，易感染，手術并發癥多 （如宮頸狹窄、宮頸管粘連、宮頸機能不全、早產） 。
3、激光錐切術（LC）
LC的應用至今約有40年歷史。
優點：操作簡單、療效好，術中出血少，術后創面愈合快，術后并發癥少。
缺點：設備價格昂貴，疼痛明顯因而多需要麻醉，切除的宮頸組織破壞程度大從而不利于術后組織病理學診斷，尤其對切緣的病理判斷影響大。
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宮頸錐切術后要按時隨訪
錐切術后可靠的病理診斷若切緣存在HSIL，建議二次手術或術后4-6個月復查并陰道鏡評估。
若切緣陰性建議術后6-12個月行HPV+TCT復查，若無異常，建議12個月再次重復檢查，連續2次檢查未見異常者，可每3年復查。
如隨訪過程中發現組織學確診為CIN 2、CIN 2/3或CIN3的病變，建議行重復性切除術，不能再次重復性切除者可考慮行全子宮切除術。
如復查過程中發現異常，按下圖流程進行管理。
圖3 圖源網絡
宮頸錐切術后，陰道出血時間往往相對較長，感染風險較大，還可能發生宮頸狹窄或粘連、子宮內膜異位癥等，當發現出血量多于月經量、陰道分泌物有膿臭味時，需要及時就診。
此外，還有部分患者可能發生宮頸機能不全，但現有指南均不建議進行診斷測試來評估宮頸機能不全，建議宮頸錐切后至少避孕2-3個月后妊娠。
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[4]中國婦產科臨床雜志：子宮頸高級別上皮內病變管理的中國專家共識.
責任編輯：葉子 林零林零
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