病例丨10歲女孩全身牛奶咖啡斑，一查腫瘤遍布脊柱

2026年4月15—21日是第32個全國腫瘤防治宣傳周，今年的主題是“腫瘤防治，贏在整合”。值此之際，《康迅網(wǎng)》特別推出【“醫(yī)”線生機·臨床思維】腫瘤疑難病例系列訪談專欄。本期我們邀請浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院馮建華教授、嚴鋒教授，共同復(fù)盤一例兒童1型神經(jīng)纖維瘤病（NF1）的全程管理。

病例概要

患者：女性，10歲，家族史不詳（領(lǐng)養(yǎng)）

主訴：發(fā)現(xiàn)牛奶咖啡斑10年余，背痛1年

查體：全身散在咖啡牛奶斑，＞1.5 cm超過6處，雙側(cè)腋窩雀斑，全身散在皮下結(jié)節(jié)

影像學(xué)檢查：胸椎、腰椎、全身MRI顯示椎旁、椎間孔區(qū)、圓錐馬尾等多發(fā)占位，符合叢狀神經(jīng)纖維瘤

基因檢測：NF1 c.2338dup，雜合

診斷：NF1

治療：司美替尼口服近4個月，影像學(xué)顯示腫瘤縮小

牛奶咖啡斑，不是“胎記”

這個10歲的女孩是被領(lǐng)養(yǎng)的，家族史是空白。她從小身上就有很多牛奶咖啡斑，隨著年齡增長越來越多，但家長一直沒太當回事。直到一年前，孩子開始說背痛，去外院做了個CT，才發(fā)現(xiàn)胸椎旁邊長了很多東西。轉(zhuǎn)來浙大二院后，馮建華教授第一次見到她。

“在我的門診，經(jīng)常有牛奶咖啡斑的小朋友來看。”馮教授說，“我第一反應(yīng)，皮膚病變屬于神經(jīng)皮膚綜合征，最常見的、咖啡斑比較多的，就是NF。”

NF1的診斷標準，國際上有共識。如果父母沒有這個病，患兒滿足6條中的2條以上就可以確診：牛奶咖啡斑（青春期前5 mm以上、至少6顆）、腋下或腹股溝雀斑、骨病變、皮膚結(jié)節(jié)或叢狀神經(jīng)纖維瘤、眼科病變、基因突變。這個女孩牛奶咖啡斑有，雀斑有，叢狀神經(jīng)纖維瘤和皮膚結(jié)節(jié)有，基因突變也有——馮教授數(shù)了數(shù)，起碼4條，診斷明確。

基因檢測報告上寫的是NF1 c.2338dup。女孩是領(lǐng)養(yǎng)的，不知道親生父母有沒有這個病，但這對診斷來說不是障礙。NF1是常染色體顯性遺傳病，大約一半是遺傳的，一半是新生突變。“跟領(lǐng)養(yǎng)不領(lǐng)養(yǎng)沒關(guān)系，”馮教授說，“如果臨床標準沒達到但高度懷疑，就去做基因檢測。”

全身磁共振：一張“全景地圖”

確診之后，下一個問題是：病灶到底有多少？長在哪兒？

皮膚上的咖啡斑和雀斑肉眼能看到，但NF1還會侵犯內(nèi)臟——眼睛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼。女孩做了一次全身磁共振，結(jié)果讓團隊意識到問題的嚴重性。從額頂部到頜面部，從鼻咽到雙側(cè)咽旁間隙，從胸廓入口到兩側(cè)腋窩，從脊柱兩旁椎間孔區(qū)到骶孔區(qū)，甚至圓錐馬尾……病灶幾乎遍布全身。馮教授認為全身磁共振是很有價值的檢查手段，“如果分開做，頸椎、胸椎、腰椎一個個做，太零散了。”

從神經(jīng)外科的角度，嚴鋒教授接手后重點關(guān)注兩個問題。首先是頭面部的神經(jīng)功能——聽力、吞咽、說話有沒有受影響？其次是脊柱和四肢的病灶，因為這些直接關(guān)系到運動和感覺功能。“有些患者說背痛得厲害，晚上無法平躺，甚至走路走不遠、站立困難。”

這個女孩的腰椎磁共振還提示“圓錐-馬尾信號異常”。嚴教授特別指出，圓錐這個位置控制的是大小便功能，他詳細詢問了孩子的發(fā)育史——小時候尿床的時間是否正常？有沒有到了五六歲還控制不住？“如果這方面的病灶比較大，對馬尾神經(jīng)壓迫明顯，可能也是我們手術(shù)要選擇的主要區(qū)域之一。”

手術(shù)還是靶向？

NF1相關(guān)的叢狀神經(jīng)纖維瘤，傳統(tǒng)手段是手術(shù)，但這個女孩的病灶多發(fā)、彌漫，根本切不干凈。

嚴教授的原則很清晰：“NF1是基因突變性疾病，從根本來說很難根治。我們秉持以癥狀為導(dǎo)向——病灶生長緩慢、癥狀不明顯就隨訪觀察；病灶增大、出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能癥狀就積極介入。”對于這種多部位、多病灶的情況，要綜合評估現(xiàn)在的運動、感覺功能損失具體是由哪一個病灶引起的，哪一部分是最主要的致病因素，那就是治療的主導(dǎo)方向。但說到底，“很難做到完全切除，治療上以保留功能、盡量減少病灶增大作為平衡點。”

手術(shù)切不干凈，怎么辦？

靶向治療便成了新的選擇。

馮建華教授解釋了其中的作用機制：NF1基因突變導(dǎo)致神經(jīng)纖維瘤蛋白失活，進而影響RAS-MAPK信號通路，司美替尼作為MEK抑制劑作用于這條通路，抑制下游的細胞生長和增殖，從而抑制腫瘤生長、縮小腫瘤。

這個藥在國內(nèi)獲批用于3歲以上、叢狀神經(jīng)纖維瘤、手術(shù)不好做或風險大的患者。“本質(zhì)上來講，診斷明確是NF1就可以用。”不良反應(yīng)方面，主要是胃腸道反應(yīng)、皮膚痤瘡或皮炎，個別會出現(xiàn)肌酸激酶增高，“比較嚴重的還會影響心臟射血功能和視網(wǎng)膜，但很個別，總體安全性是好的。”

4個月，腫瘤縮小了

女孩用上了司美替尼。2025年8月和12月的胸椎MRI對比，腫瘤縮小了。

嚴鋒教授的評價很直接：“療效比較顯著，病灶出現(xiàn)了顯著縮小。對于有癥狀的患者，病灶縮小后，癥狀也會相應(yīng)改善。”

NF1不是治好了就沒事了

但NF1不是治好了就沒事了的病。這個10歲的女孩未來還會面臨很多問題。

馮教授一一列出：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、眼科需要定期磁共振檢查；女孩子可能出現(xiàn)性早熟、個子矮小；心理方面可能出現(xiàn)焦慮、抑郁、多動甚至自閉……

還有一個不能忽視的風險是惡變——NF1患者發(fā)生惡性周圍神經(jīng)鞘瘤的概率雖然不高，但需要終身警惕。

嚴教授分享了幾個預(yù)警信號：身上的斑點有沒有快速增多？有沒有大范圍斑塊密集出現(xiàn)在某個區(qū)域？有沒有出現(xiàn)明顯的、持續(xù)不可緩解的疼痛？運動功能有沒有下降——走不遠、站立困難？洗澡的時候自己摸摸，有沒有硬的結(jié)節(jié)增生？原有結(jié)節(jié)有沒有快速增大？硬度有沒有變化？這些都是需要進一步檢查的信號。

對于已經(jīng)用上靶向治療的患者，嚴教授建議穩(wěn)定患者每年定期復(fù)查一次磁共振，出現(xiàn)癥狀隨時復(fù)查。

總結(jié)

回顧這個病例，嚴鋒教授從宏觀的角度談了治療理念的轉(zhuǎn)變。很多年以前，大家覺得這個病非常不好，生了就沒希望了，有些五六十歲的病人從來沒來看過，家里覺得反正治不好。現(xiàn)在理念在改變——這個病是可控的、可治的。同時，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展了，神經(jīng)外科手術(shù)可以做得非常精細和安全，做到病灶切除的同時保留正常神經(jīng)功能，而不是完全等待。大家對疾病的認識更加真實、客觀，不再談虎色變。以前有人說生了這個病就不要結(jié)婚了，怕遺傳給下一代，現(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)進步，患者能得到更好的治療，盡量減少對正常生活的影響。

馮教授最后用一句話總結(jié)：“以后生了這樣的病，不管是醫(yī)生還是家庭，可以交給我們，讓我們來幫他管理好。相信我們可以通過多學(xué)科的診治，全生命周期地去管理好。”

專家點睛

第一，牛奶咖啡斑是NF1最顯性的早期信號。青春期前≥5 mm、6顆以上，或青春期后≥15 mm、6顆以上，要高度警惕。腋下/腹股溝雀斑也是重要線索。

第二，約一半為新生突變，家族史陰性不能排除。臨床表現(xiàn)隨年齡逐漸出現(xiàn)，早期可能不符合全部臨床標準，基因檢測是金標準。

第三，全身磁共振是評估病情的“全景地圖”。NF1不僅侵犯皮膚，還可累及中樞神經(jīng)、骨骼、內(nèi)臟，全身MRI可一次評估全身病灶負荷。

第四，治療以癥狀為導(dǎo)向。手術(shù)無法根治，主要針對引起神經(jīng)功能障礙的病灶。對于多發(fā)、彌漫的叢狀神經(jīng)纖維瘤，MEK抑制劑可縮瘤、改善癥狀。

第五，終身管理，全生命周期覆蓋。關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、眼科、生長發(fā)育、心理健康。警惕MPNST惡變信號：疼痛、腫塊快速增大、質(zhì)地變硬。

第六，MDT是必由之路。兒科、神經(jīng)外科、影像科、眼科、骨科、整形科、心理科等多學(xué)科協(xié)作，是實現(xiàn)NF1患者全生命周期管理的保障。

——馮建華 教授 & 嚴鋒 教授

審稿專家丨浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 馮建華教授、嚴鋒教授