病例報(bào)道｜無(wú)痛胃腸鏡檢查后蛛網(wǎng)膜下腔出血一例

無(wú)痛胃腸鏡檢查后蛛網(wǎng)膜下腔出血一例

劉榮林1 雷新宇2 任雪嬌1 霍苗1 楊瑞1

1陜西省人民醫(yī)院麻醉科

2廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科

通信作者：楊瑞

Email: yangrui20008@163.com

患者，男，69歲，164cm，60kg，ASA Ⅱ級(jí)，因“上腹部不適1月余”入院。既往有慢性萎縮性胃炎3年余，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病及腦血管疾病等慢性病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。生活規(guī)律，吸煙40余年，約每日半包，無(wú)酒精、藥物等不良嗜好。無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。體格檢查：精神佳，神志清楚、回答切題，心肺無(wú)異常，上腹深壓不適感，四肢活動(dòng)自如，步態(tài)正常。術(shù)前檢查：ECG、血常規(guī)及凝血檢查均未見(jiàn)異常。初步診斷：慢性萎縮性胃炎。擬行全身麻醉下無(wú)痛胃腸鏡檢查。

入室后開(kāi)放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)HR 75次/分，BP 120/75mmHg，SpO2 98%。經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，采用滴定式給藥方案實(shí)施誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚70mg、依托咪酯6mg、瑞芬太尼17μg組成的混懸液10ml后患者睫毛反射消失，行胃鏡檢查。腸鏡檢查時(shí)追加混懸液3ml。檢查時(shí)間30 min，操作過(guò)程順利。術(shù)中麻醉效果滿意，維持HR 70～100次/分，BP 90～140/60～80mmHg，SpO2 100%。退出腸鏡后輕拍患者肩部喚醒，患者清醒后即刻訴劇烈搏動(dòng)性頭痛，無(wú)惡心嘔吐。監(jiān)測(cè)HR 85次/分，BP 153/94 mmHg。立即靜脈注射烏拉地爾5mg，處理后HR 90次/分，BP降至130/80mmHg，患者訴頭痛稍有緩解。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清晰，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢肌力正常，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。急請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，行頭顱CT及計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography， CTA）：蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage， SAH）；豆紋動(dòng)脈小分支破裂，出血約3ml，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？多發(fā)腔梗，腦萎縮。遂以“頭痛待診：SAH”入住神經(jīng)外科。體溫36.5 ℃，HR 56次/分，BP 134/78 mmHg，RR 18次/分。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale， GSC）15分，雙側(cè)瞳孔等大正圓（直徑3 mm），對(duì)光反射靈敏，四肢肌張力正常，肌力V級(jí)，生理反射存在，病理征陰性。復(fù)查血常規(guī)及凝血功能正常。初步診斷：蛛網(wǎng)膜下出血；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？多發(fā)性腔隙性腦梗死；慢性萎縮性胃炎。予保守治療，布洛芬0.3g口服，每日2次；復(fù)方三維B（Ⅱ）2瓶加入5%葡萄糖250ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次；胞磷膽堿鈉0.5g、小牛血清去蛋白1.2g，分別加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每日1次，共7d；奧美拉唑40mg加入250ml生理鹽水靜脈點(diǎn)滴，入院當(dāng)天1次。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)，頭高30°絕對(duì)臥床，入院后第2天患者頭痛明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)。行冠狀動(dòng)脈CTA檢查：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)；右冠狀動(dòng)脈近段及左前降支中段管壁局限性非鈣化斑塊并管腔輕微狹窄。動(dòng)態(tài)ECG：竇性心動(dòng)過(guò)緩（平均HR 51次/分），晝夜節(jié)律顯示HR波動(dòng)于43～74次/分，伴Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯及偶發(fā)房性心律失常。入院第6天復(fù)查頭顱CTA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段局限性狹窄伴開(kāi)窗畸形，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)鈣化斑塊。頭顱CT：SAH范圍較前吸收減少。入院第8天患者頭痛癥狀逐漸緩解，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明確病理體征，四肢肌力、肌張力正常，生理反射對(duì)稱引出，病理反射未引出，結(jié)合影像學(xué)改善證據(jù)，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估后出院。出院后3個(gè)月復(fù)診，無(wú)明顯不適，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，6個(gè)月后電話隨訪，無(wú)特殊情況。

討論SAH系顱內(nèi)血管破裂血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。約54%～75%的SAH為腦動(dòng)脈瘤破裂引起，其他病因包括腦血管畸形或高血壓性動(dòng)脈硬化等，約30%～40%的SAH發(fā)生于靜息狀態(tài)［1］。SAH可能引起突發(fā)的劇烈頭痛、腦膜刺激征、意識(shí)喪失或死亡。圍術(shù)期SAH雖然罕見(jiàn)，但全身麻醉［2］、椎管內(nèi)麻醉［3］均有病例報(bào)道。本例發(fā)生于全身麻醉胃腸鏡檢查后，檢查過(guò)程平穩(wěn)，但結(jié)束時(shí)患者突發(fā)劇烈頭痛伴血壓升高，經(jīng)降壓處理后癥狀稍有改善，提示可能存在潛在的腦血管病變，遂急請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，行頭顱CT、CTA檢查后確診SAH。及時(shí)轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科予專科治療，于術(shù)后第8天好轉(zhuǎn)出院。全身麻醉狀態(tài)下SAH具有隱匿起病、快速進(jìn)展的臨床特征，其早期診斷與治療面臨挑戰(zhàn)，而手術(shù)室外全身麻醉，因監(jiān)測(cè)及治療手段有限，更易因漏診延誤診治導(dǎo)致災(zāi)難性后果。現(xiàn)有研究［4］表明，對(duì)于SAH患者，延遲接受專科治療可導(dǎo)致住院死亡率顯著升高，且早期（尤其是發(fā)病2h內(nèi)）進(jìn)行控制性降壓對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要［5］。王立文等［2］報(bào)道1例在全身麻醉下食管癌根治術(shù)并發(fā)自發(fā)性SAH，術(shù)中出現(xiàn)劇烈血壓波動(dòng)，手術(shù)時(shí)間3h，術(shù)后需要輔助呼吸并發(fā)現(xiàn)瞳孔的變化，行頭顱CT檢查診斷為SAH，出血量較大，患者轉(zhuǎn)歸極差。與無(wú)痛診療麻醉比較，全身麻醉時(shí)麻醉時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)刺激大，血壓劇烈波動(dòng)，患者若發(fā)生出血，通常出血量較大，術(shù)后完全清醒需要一段時(shí)間，如果發(fā)生SAH，診斷易被延遲。椎管內(nèi)麻醉術(shù)后SAH以剖宮產(chǎn)術(shù)后較多，可能與孕婦在妊娠晚期心臟每搏輸出量和心排出量增加、血管壁損傷、內(nèi)膜增生、彈性纖維減少有關(guān)［6］。Barbarite等［7］研究指出，陰道分娩所需的硬膜外或腰-硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致腦脊液減少、血管跨壁壓力升高，以及Valsalva動(dòng)作等均可增加SAH風(fēng)險(xiǎn)。與全身麻醉比較，椎管內(nèi)麻醉的患者多處于清醒狀態(tài)，可以及時(shí)了解患者的意識(shí)狀態(tài)、癥狀及體征，較早介入診療，結(jié)局相對(duì)較好［3］。SAH發(fā)生迅速，來(lái)勢(shì)兇猛，致殘、致死率較高，在圍術(shù)期或圍檢查期如遇麻醉蘇醒延遲、生命體征不穩(wěn)定、患者劇烈頭痛時(shí)，應(yīng)考慮腦血管意外可能，及時(shí)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，必要時(shí)請(qǐng)專科會(huì)診，盡早行頭顱CT檢查，頭顱CT檢查對(duì)SAH敏感性高。頭顱CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性和特異性均接近100%，但是對(duì)于小型動(dòng)脈瘤（<3mm），頭顱CTA的敏感性有所降低，需要進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）進(jìn)一步明確診斷［1］。SAH發(fā)生后，患者應(yīng)保持絕對(duì)臥床，治療方面應(yīng)圍繞控制血壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、止咳、通便，避免一切可能增高患者顱內(nèi)壓的因素［1］。

SAH病例中，腦動(dòng)脈瘤破裂占比高達(dá)半數(shù)以上，動(dòng)脈瘤的發(fā)病率隨著老齡化增加，麻醉科醫(yī)師面對(duì)患者的檢查及其他手術(shù)的麻醉時(shí)，需做好充分準(zhǔn)備。Masoud等［8］通過(guò)對(duì)110例診斷有134個(gè)微小顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（最大徑＜3.5 mm，中位數(shù)1.5～17mm）患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在208次非動(dòng)脈瘤手術(shù)的全身麻醉操作及術(shù)后5～7年的隨訪中，無(wú)一例發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂。此研究雖然獲樣本量較少，但也提示規(guī)范化麻醉管理下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者非動(dòng)脈瘤手術(shù)其動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低。另Tsementzis等［9］一項(xiàng)對(duì)404例腦動(dòng)脈瘤破裂患者進(jìn)行顯微動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的研究中，8例患者在麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)經(jīng)歷了再次破裂。在報(bào)告的8例破裂中，有7例在麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)有明顯嗆咳，提示不當(dāng)氣道操作及血壓升高事件與動(dòng)脈瘤破裂相關(guān)。腦動(dòng)脈瘤跨壁壓取決于平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓之差，跨壁壓劇烈升高可能會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，因此不論是手術(shù)刺激或麻醉操作，都應(yīng)避免血壓劇烈波動(dòng)［9-10］。

術(shù)中識(shí)別SAH具有挑戰(zhàn)性，采用神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)（如體感誘發(fā)電位）是有幫助的，血壓急劇升高伴心率急劇減慢，可能預(yù)示急性顱內(nèi)高壓。及時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)查體（如觀察瞳孔變化）、腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)，有利于高危患者的圍術(shù)期管理。由于SAH急性發(fā)病，部分在靜息狀態(tài)下起病，預(yù)測(cè)及預(yù)防比較困難，但對(duì)于高齡腦血管脆弱的患者、有基礎(chǔ)疾病的患者（糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等），應(yīng)引起麻醉科醫(yī)師的足夠重視。

綜上所述，術(shù)中SAH起病隱匿且兇險(xiǎn)，患者可能迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦疝形成、不可逆性神經(jīng)功能損害甚至死亡。本例SAH的及時(shí)干預(yù)提示，早期識(shí)別、及時(shí)救治，患者恢復(fù)良好。因此，圍術(shù)期需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，警惕突發(fā)頭痛、惡心嘔吐或局灶性神經(jīng)體征，一旦出現(xiàn)SAH可疑病例，應(yīng)立即啟動(dòng)多學(xué)科快速響應(yīng)機(jī)制，爭(zhēng)取在可逆性損傷期內(nèi)完成治療決策。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.05.023