化療后厭食、暴瘦！一文拆解CSCO腫瘤厭食指南，逆轉惡病質

*僅供醫學專業人士閱讀參考

從一則消瘦病例入手，吃透CSCO腫瘤厭食診療指南

整理：呂雄

腫瘤相關厭食/惡液質綜合征（CACS）的發生將嚴重影響抗腫瘤治療效果、患者生命質量和生存時間，伴惡病質的惡性腫瘤患者預后更差，20%~30%的腫瘤患者直接死于惡病質[1]。

本文以臨床真實病例為引，解讀《中國臨床腫瘤學會（CSCO） 腫瘤厭食-惡病質綜合征診療指南》（以下簡稱指南），來看看腫瘤患者惡病質期間應如何使用藥物和補充營養。

病例拆解

案例詳情

患者：男， 64歲，確診晚期胃竇低分化腺癌（cT4aN2M1c，腹膜/網膜種植），確診3個月前開始明顯厭食、乏力。

一般情況：身高172 cm，病前體重70 kg → 入院體重61 kg（3月內體重丟失12.8%），BMI=20.6。

進食：近1個月每日攝入約800 kcal（正常約2000 kcal），厭油膩、早飽。

查體：消瘦貌，顳部凹陷，四肢肌肉萎縮，腹部膨隆（少量腹水），雙下肢輕度凹陷性水腫

輔助檢查：白蛋白30 g/L，前白蛋白 158 mg/L，CRP 42 mg/L（↑），Hb 92 g/L，空腹血糖正常，肝腎功能余大致正常。

人體成分分析：四肢骨骼肌量低于同齡男性P10（肌肉減少癥）

診斷：原發性胃腺癌IVC期（腹膜轉移），腫瘤惡病質（Cachexia期），伴肌肉減少癥、輕-中度蛋白質-能量營養不良。

抗腫瘤治療（根本病因控制）

予SOX方案（奧沙利鉑+S-1）姑息化療×2周期，后評估腹膜病灶縮小，CA19-9下降→腫瘤負荷減輕→炎癥因子↓→食欲改善基礎

?藥物干預

一線推薦甲地孕酮（Megestrol Acetate）,醋酸甲地孕酮混懸液 400mg bid~tid po（或625mgbid），餐前30min，作用為刺激下丘腦攝食中樞→增加食欲、攝食量，注意長期用可致水腫、血栓、腎上腺抑制；不宜與大劑量糖皮質激素長期聯用。

?營養支持（ONS+飲食指導）

口服營養補充（ONS）：高蛋白全營養制劑（1.5~2.0 kcal/mL），目標能量 25~30 kcal/kg/d，蛋白質 1.2~1.5 g/kg/d（≈75~90 g蛋白/d）。每日2~3次，每次200 mL，餐間補充，不替代正餐，少量多餐（5~6餐/日），優先優質蛋白（雞蛋、魚、乳清蛋白粉）。

?腸外營養（PN）

僅在消化道梗阻無法經口 /腸內且預期生存期>數周時考慮；本例可經口故先強化ONS。

解讀CACS的機制和診斷標準

解讀詳情

CACS主要由腫瘤壞死因子（TNF）、IL-1、IL-6等促炎因子介導，類似急性期反應，導致機體出現一系列病理生理過程。促炎因子可通過中樞及外周途徑導致機體厭食及攝食量減少：在中樞，直接作用于下丘腦核攝食中樞；在外周，通過促皮質激素釋放（CRH）、五羥色胺（5HT）、瘦素等分子介導厭食。促炎因子還導致胃排空障礙、腸道血流量減少、動力下降、吸收障礙，間接影響營養狀態。此外，在CACS狀態下，三大物質代謝也發生變化。

CACS目前的診斷標準為：

①排除單純饑餓的情況下，6個月內體質量下降超過5%；

②BMI<20kg/m2的病人，體質量下降>2%；

③肌少癥病人，即四肢骨骼肌質量指數（ASMI）, 男性<7.26 kg/m2，女性<5.45kg/m2，同時體質量下降>2%。

目前將CACS的發展歷程分為前惡液質狀態（pre-ca-chexia）、惡液質（cachexia）和難治性惡液質（refrac-tory）三個階段[2]。

抗腫瘤治療基礎上，選擇哪些藥物增加體重、改善食欲？

?孕激素類

甲地孕酮、甲羥孕酮均為半合成的孕激素衍生物，目前認為，孕激素類對CACS的機制主要是通過在下丘腦刺激神經肽Y促進食欲，并且抑制促炎因子的生成而改善機體CACS的炎性狀態。醋酸甲地孕酮（MA）在腫瘤病人中廣泛用于治療體質量丟失及厭食[2]。

?糖皮質激素類

糖皮質激素類曾作為CACS的一線治療，地塞米松、甲潑尼龍等均有研究用于CACS的治療，地塞米松應用更為廣泛，主要機制是其對垂體－腎上腺抑制作用，達到抗炎的作用，可短暫改善食欲、惡心嘔吐及病人的一般情況，但是并未對體質量及生存產生積極影響[2]。

?精神類藥物

美國臨床腫瘤學會（ASCO）于2023年6月更新對關于腫瘤惡液質的治療建議，病人可采用低劑量奧氮平（2.5mg qd）改善食欲及增加體質量。若無法耐受低劑量奧氮平，可考慮短期使用孕激素類似物[3]。

?促胃腸動力藥

一項RCT觀察到在晚期腫瘤和慢性惡心患者中，對照安慰劑或甲氧氯普胺即釋制劑20mg每6h一次，甲氧氯普胺緩釋劑40mg每12h一次可改善惡心癥狀28.29。因神經系統不良反應的風險，建議短期（5d）使用[4]。

?EPA

EPA攝入需要達到一定的劑量和持續攝入。多項小樣本RCT證實EPA攝入量>2.0g/d時，患者的食欲、能量攝入、體重、瘦體重和/或體力活動等方面得到改善[4]。

表1 腫瘤厭食-惡病質綜合征藥物的具體用法

圖源：中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤厭食-惡病質綜合征診療指南

患者存在營養風險或營養不良，臨床醫生如何應對？

國內外指南推薦，對存在營養風險或營養不良的腫瘤患者應進行規范化的營養支持治療和監測，尤其是晚期胃腸腫瘤患者應全程關注其營養狀態，定期進行營養篩查和營養不良評估，及時予以營養支持治療。

表2 營養支持治療[5]

參考文獻：

[1]MUSCARITOLI M, LUCIA S, FARCOMENI A, et al. Prevalence of malnutrition in patients at first medical oncology visit: the PreMiO study. Oncotarget, 2017, 8 （45）: 79884-79896.

[2]史蕤,張艷華.腫瘤病人惡液質的藥物治療進展[J].腸外與腸內營養,2026,33（1）:58-64.

[3]Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, et al. Cancer cachexia:ASCO guideline rapid recommendation update[J]. J Clin Oncol,2023,41（25）: 4178-4179.

[4]中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤厭食-惡病質綜合征診療指南2025.

[5]吳國豪. 晚期胃腸腫瘤患者的營養不良及其治療[J].中華胃腸外科雜志, 2024, 27（3）: 215-220.

責任編輯：Sheep

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