醫療反腐今年特別查三樣：回扣、私下飛刀、虛構診療

文 | 當代名醫在線 潘捷

2025年，全國醫保系統共追回醫保基金342億元。查實欺詐騙保機構1626家，移交司法機關1678家、移交紀檢監察機關1.9萬家。聯合公安機關偵辦醫保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。

數字背后，是同一個信號：醫療反腐不再是“一陣風”，而是“常態化”。

2026年5月1日起，“兩高”新司法解釋正式施行，明確將醫療領域行賄列為加重處罰情節，規定非國家工作人員受賄罪參照受賄罪標準執行。違規行為可倒查5年，若涉及醫保基金重大損失，追溯期可上溯至20年。退休、離職、轉崗均不能免除追責。

今年，監管的眼睛特別盯著三件事：回扣、私下飛刀、虛構診療。

回扣：350元就能吊銷執照，78萬就判刑

先看兩個極端案例。

350元，吊銷執業證書。常德市第二人民醫院醫生杜某平，收受現金回扣2次，共計350元。數額不大，但性質惡劣。監管部門依據《執業醫師法》第三十七條第十款規定，依法吊銷其《醫師執業證書》。業內稱其為“史上最狠行政處罰”。

78.9萬元，判刑一年八個月。2026年1月12日，國家醫保局公布一起典型案例——黑龍江省鐵力市雙豐林業局職工醫院內科醫生黨某海，2012年至2023年期間，利用開具處方的職務便利，收受6家藥企藥品回扣款共計78.9萬元。法院以非國家工作人員受賄罪判處有期徒刑一年八個月，緩刑二年，處罰金10萬元，沒收違法所得。其中一家藥企在10年間行賄48萬元。

上海一婦嬰醫院醫生顧某收取企業3.5萬元好處費，開具“萬脈寧”藥品1.8萬支。涉事企業被罰款30萬元。還有江西高安市人民醫院15名醫生收受回扣163.63萬元。

收回扣不再是“潛規則”——它是犯罪。2026年5月1日起，醫療回扣3萬元即可入刑。國家醫保局已建立價格招采信用評價制度，對涉案企業實施限制掛網、配送等約束措施。一旦被查實，不僅要退錢、罰款、判刑，還要被記入誠信檔案——職業生涯直接終結。

私下飛刀：備案了是“會診”，不備案是“違法”

私下飛刀，是今年反腐的重點之一。

2023年3月，J省衛生監督所接到投訴舉報，反映某醫院醫師團隊在省內多家醫院開“飛刀”。調查發現，該院與某醫生集團有限公司簽訂合作合同，指派羅某醫師團隊為普外科、胸外科開展診療服務。2023年初至3月25日期間，三名醫生為16名患者開展肺部病損切除術——術前未向會診醫院發出書面會診邀請函，三名醫生均未參與術前討論，部分病例術者未簽字。該院被警告，罰款22000元；相關醫師受到衛生健康部門相應處理。

根據《醫師外出會診管理暫行規定》，邀請會診的醫療機構須向會診醫療機構發出書面會診邀請函。醫師未經所在醫療機構批準，不得擅自外出會診。同時，邀請醫療機構支付會診費用應當統一支付給會診醫療機構，不得支付給會診醫師本人。

私下飛刀的后果是多重的：行政罰款——沒收違法所得并處以罰款；執業資格風險——責令暫停執業活動甚至吊銷執業證書；醫療糾紛風險——“飛刀”手術多存在術前評估不足、術中配合不默契、術后無法進行病情監測等問題，極易引發醫療責任糾紛；刑事責任風險——一旦造成嚴重后果，可能面臨刑事追責。

“飛刀”只有兩種：備案合規的，和被查處的。區別只在備案與賬目。

虛構診療：偽造病歷、空刷醫保、掛床住院——全鏈條嚴查

虛構診療是騙保中性質最惡劣的手法。

上海某養老機構醫務室，2024年3月至2025年2月期間，通過偽造醫學文書等手段，虛構耳穴壓丸、穴位埋針等治療項目，騙取醫保基金12萬余元。醫保部門責令退回違規基金，并處罰款44萬余元，暫停中醫科7個月醫保結算資格。

貴州六盤水某醫院，醫生休假不在院，病程記錄卻有查房簽名；康復治療師虛構診療服務項目收取費用并進行醫保結算。醫保局責令退回基金，處以騙取金額5倍罰款438萬元。

內蒙古赤峰市巴林左旗濟仁中醫醫院，2023年1月至2025年3月違法違規使用醫保基金204萬元。6名醫務人員批量偽造CT及DR檢查報告單67份、虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬元。有的醫務人員一邊在本院虛假“掛床”住院，一邊從事診療活動。

江西某村醫，把同一個人拆成不同就診記錄，同時登錄兩家衛生室的醫保系統，虛構診療騙取1.21萬元。錢被追回，罰款2.42萬，衛生室停醫保結算半年，本人被記分限執業。

虛構診療的處罰已是全鏈條追責：機構罰款、暫停服務協議、移送司法機關、個人記分、暫停或終止醫保支付資格。國家醫保局已建立智能監管子系統，2025年通過該系統挽回醫保基金損失30億元。大數據監管時代，偽造的病歷、雷同的報告、異常的結算頻率，全部“無處遁形”。

監管已形成“組合拳”

2025年，全國共查處醫療衛生領域腐敗案件1.32萬件，追繳涉案資金21.6億元。醫療反腐已形成從省級三甲到縣級、鄉鎮基層的完整查處鏈條。

兩高新規——明確醫療領域行賄加重處罰。倒查機制——違規行為可倒查5年，重大線索可上溯20年。醫保支付資格管理——對醫務人員實行記分管理，累計12分終止醫保支付資格。智能監管——大數據比對、藥品追溯碼、異常結算預警。

監管的網已經織好。

回扣——350元能銷證，78萬能判刑。飛刀——備案的是會診，不備案的是違法。虛構診療——偽造的病歷、空刷的醫保卡、雷同的報告單，全在數據里“裸奔”。

別再賭“查不到我”。莊家不缺你這一把。

今天每項規范，都是明天免于暴雷的護身符。