病例復(fù)盤 | 一例易誤診為過敏的手術(shù)室膿毒性休克

一臺擇期肝臟大手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)者正在關(guān)腹，麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備拔管。常規(guī)推注舒更葡糖拮抗肌松——一個(gè)再熟悉不過的操作。然而，不到一分鐘，患者的收縮壓驟降至70 mmHg 左右。補(bǔ)液、麻黃堿、去氧腎上腺素、持續(xù)泵注去甲腎上腺素……血壓紋絲不動。此時(shí)，全身皮膚逐漸浮現(xiàn)彌漫性紅斑，過敏性休克這個(gè)診斷幾乎呼之欲出。

但隨后的實(shí)驗(yàn)室檢查卻給出了完全不同的答案：血清類胰蛋白酶和組胺水平始終正常，皮膚試驗(yàn)全部陰性，而血培養(yǎng)長出了肺炎克雷伯菌。原來，這是一例披著“過敏”外衣的膿毒性休克。

2026年6月13日，來自日本群馬大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的Orihara 等人在 BMC Anesthesiology上報(bào)道了這個(gè)極具教學(xué)價(jià)值的案例。

病例

患者，女性，72歲，身高156cm，體重54kg，因肝細(xì)胞癌行擇期擴(kuò)大左半肝切除術(shù)。既往史：高血壓、2型糖尿病、丙型肝炎。無手術(shù)史。術(shù)前心電圖示竇性心律（80次/分），經(jīng)胸超聲心動圖示左室射血分?jǐn)?shù)60%–65%，無節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，舒張功能I級減退。

術(shù)前15天，患者行ERCP膽道評估，術(shù)中使用舒巴坦/氨芐西林預(yù)防感染。2天后發(fā)熱伴皮疹。術(shù)前12天疑診膽管炎，行內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD），開始使用美羅培南——皮疹再次出現(xiàn)。此時(shí)血培養(yǎng)陰性，WBC4.5×103/μL，CRP1.65mg/dL，降鈣素原0.19ng/mL。

術(shù)前10天因CRP升至2.83mg/dL換用達(dá)托霉素，但皮疹加重而停用。術(shù)前8天停用美羅培南（熱退、炎癥指標(biāo)改善）。術(shù)前1天炎癥指標(biāo)基本正常：WBC3.1×103/μL，CRP0.17mg/dL，降鈣素原0.02ng/mL。但術(shù)前膽汁培養(yǎng)已檢出肺炎克雷伯菌。

麻醉方案：

硬膜外置管后，丙泊酚+羅庫溴銨誘導(dǎo)，同時(shí)啟動瑞芬太尼持續(xù)輸注。七氟烷+瑞芬太尼+羅庫溴銨間斷推注維持麻醉。克林霉素預(yù)防感染。術(shù)中行膽道造影。手術(shù)歷時(shí)6小時(shí)，過程順利。

血壓驟降的戲劇性轉(zhuǎn)折：

手術(shù)結(jié)束后約5分鐘停用七氟烷和瑞芬太尼。為拮抗神經(jīng)肌肉阻滯，靜脈推注舒更葡糖200mg。約1分鐘后，收縮壓驟降至約70mmHg。心電監(jiān)護(hù)持續(xù)顯示竇性心律，無心律失常或ST段改變。患者無呼吸系統(tǒng)癥狀，遂拔除氣管導(dǎo)管。

然而血壓并未恢復(fù)。先后給予：

-麻黃堿12mg

-去氧腎上腺素0.3mg

-去甲腎上腺素持續(xù)輸注0.1μg/kg/min

-羥乙基淀粉850mL

在初始處理過程中，患者全身出現(xiàn)彌漫性紅斑，此時(shí)，過敏性休克的懷疑浮出水面。隨即給予腎上腺素0.01mg靜脈推注，并以0.03μg/kg/min持續(xù)輸注。總計(jì)補(bǔ)液4225mL（晶體2375mL+羥乙基淀粉1850mL），扣除失血193mL及尿量500mL，正平衡3532mL。患者轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)腎上腺素輸注。

真相浮現(xiàn)

入ICU時(shí)，SOFA評分7分，血乳酸3.9mmol/L，降鈣素原在次日升高。基于術(shù)前膽汁培養(yǎng)的肺炎克雷伯菌，啟動左氧氟沙星經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。入ICU后采集的兩套血培養(yǎng)均生長肺炎克雷伯菌。患者急性DIC評分（JAAM標(biāo)準(zhǔn)）為6分。

關(guān)鍵的回顧性實(shí)驗(yàn)室分析：

根據(jù)圍術(shù)期即刻超敏反應(yīng)臨床共識評分系統(tǒng)，該病例得分為：臨床表現(xiàn)12分-類胰蛋白酶證據(jù)4分=總分8分，判定為“可能即刻超敏反應(yīng)（possible immediate hypersensitivity reaction）”。

術(shù)后50 天對所有可疑藥物進(jìn)行皮膚試驗(yàn)（皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)+皮內(nèi)試驗(yàn)），全部陰性（包括丙泊酚、羅庫溴銨、瑞芬太尼、舒更葡糖、克林霉素等）。

約7個(gè)月后，患者順利接受直腸切除術(shù)，全麻方案無任何限制（再次使用了舒更葡糖），無不良事件發(fā)生。

臨床演變?nèi)^程

圍術(shù)期血?dú)夥治鲅葑?/b>

麻案精析的評述

圍術(shù)期過敏性休克診斷為何困難？

圍術(shù)期過敏性休克的診斷面臨三重挑戰(zhàn)：①患者處于麻醉/無意識狀態(tài)，無法主觀報(bào)告瘙癢、呼吸困難等癥狀；②圍術(shù)期使用的多種藥物（麻醉藥、血管活性藥、肌松藥等）本身即可影響循環(huán)和呼吸，掩蓋或混淆過敏征象；③手術(shù)本身的生理影響（出血、牽拉、氣腹、體位等）也可引起血流動力學(xué)波動。

因此，圍術(shù)期過敏性休克的診斷需要依賴三聯(lián)證據(jù)體系：臨床癥狀+生化標(biāo)志物（類胰蛋白酶/組胺）+變態(tài)反應(yīng)學(xué)評估（皮膚試驗(yàn)）。本文病例中，即便臨床表現(xiàn)為低血壓+紅斑，后兩項(xiàng)證據(jù)均不支持過敏——這是鑒別診斷的基石。

換言之，圍術(shù)期出現(xiàn)不明原因低血壓伴或不伴皮疹時(shí)，切勿僅憑臨床表現(xiàn)即下結(jié)論。應(yīng)在啟動抗過敏治療的同時(shí)，及時(shí)采血測定類胰蛋白酶和組胺（分別在反應(yīng)后30分鐘、2小時(shí)、24小時(shí)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)），為后續(xù)診斷保留關(guān)鍵的客觀證據(jù)。

膿毒性休克的隱匿線索：堿剩余和乳酸的無聲警告

本病例最為經(jīng)典的教學(xué)點(diǎn)在于，患者的代謝紊亂遠(yuǎn)早于臨床低血壓的出現(xiàn)。從血?dú)夥治霰砜梢郧逦乜吹剑?/p>

-術(shù)中中期（低血壓發(fā)生前約2–3小時(shí)）：BE已降至-3.6mEq/L，乳酸飆升至5.0mmol/L

-術(shù)中晚期：BE進(jìn)一步惡化至-5.9mEq/L，乳酸4.1mmol/L

-拔管時(shí)：BE-6.2mEq/L，乳酸5.1mmol/L

進(jìn)行性加重的負(fù)堿剩余合并持續(xù)高乳酸血癥，在無明顯大出血的擇期手術(shù)中是一個(gè)強(qiáng)烈的膿毒癥預(yù)警信號。作者在討論中也坦承，雖然部分乳酸升高可歸因于肝臟手術(shù)中常用的低中心靜脈壓（LCVP）管理策略，但LCVP通常不會導(dǎo)致如此持續(xù)和嚴(yán)重的代謝惡化。

對麻醉醫(yī)師而言，術(shù)中血?dú)夥治霾荒軆H關(guān)注氧合和通氣。進(jìn)行性BE惡化+乳酸持續(xù)升高，在出血可控、灌注尚可的前提下，應(yīng)高度警覺隱形膿毒癥——即感染性休克的血流動力學(xué)崩潰尚未發(fā)生，但代謝層面的紊亂已然啟動。

為什么會巧合在舒更葡糖推注后發(fā)病？

這是本病例最令人困惑的問題。時(shí)間關(guān)聯(lián)性太強(qiáng)，以至于任何麻醉醫(yī)生在那一刻都很難不懷疑舒更葡糖過敏。原文提出了一個(gè)精妙的假說：膿毒癥相關(guān)的肥大細(xì)胞預(yù)激（mastcellpriming）。其機(jī)制鏈條如下：

1.肺炎克雷伯菌（革蘭陰性桿菌）釋放脂多糖——已知可激活肥大細(xì)胞表面TLR4受體，誘導(dǎo)其釋放炎性介質(zhì)；

2.膿毒癥狀態(tài)下的炎癥因子風(fēng)暴（TNF-α、IL-1β、IL-6等）和補(bǔ)體系統(tǒng)激活，可降低肥大細(xì)胞的脫顆粒閾值，即所謂預(yù)激狀態(tài)；

3.在肥大細(xì)胞已被預(yù)激的背景下，舒更葡糖作為一種外源性非免疫性刺激，可能恰好觸發(fā)了一輪肥大細(xì)胞介質(zhì)的非特異性釋放，導(dǎo)致低血壓和紅斑幾乎同步出現(xiàn)。

換句話說，不是舒更葡糖引起了休克，而是膿毒癥狀態(tài)下的肥大細(xì)胞已被動員到一觸即發(fā)的邊緣。

這也可以解釋為什么后續(xù)皮膚試驗(yàn)陰性、類胰蛋白酶和組胺均未升高。因?yàn)檎麄€(gè)過程并非IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng)，而更接近膿毒癥背景下的肥大細(xì)胞非特異性活化。

文中這個(gè)肥大細(xì)胞預(yù)激假說提醒我們，在膿毒癥高危患者中，任何術(shù)中用藥都可能成為觸發(fā)事件，但將觸發(fā)事件與病因等同是危險(xiǎn)的。臨床醫(yī)生需要在時(shí)間關(guān)聯(lián)性之外，主動尋找更多客觀證據(jù)（實(shí)驗(yàn)室、微生物學(xué)、變態(tài)反應(yīng)學(xué)）進(jìn)行交叉驗(yàn)證。

該病例中促使麻醉醫(yī)生考慮過敏的關(guān)鍵體征（全身彌漫性紅斑）最終也需要重新解讀。膿毒性休克時(shí)，一氧化氮大量釋放、血管平滑肌鉀通道開放、炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)，均可導(dǎo)致皮膚血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為彌漫性充血或紅斑。換言之，膿毒癥本身的血管麻痹效應(yīng)可以完美模擬過敏的皮膚表現(xiàn)。

術(shù)中膽道造影：一個(gè)被低估的菌血癥觸發(fā)因素

本病例中一個(gè)容易被忽略的細(xì)節(jié)是：肝切除術(shù)中進(jìn)行了膽道造影。已有文獻(xiàn)報(bào)道，直接膽道鏡檢查和膽道造影均可導(dǎo)致一過性菌血癥，尤其在膽道已存在感染或菌群定植的患者中。膽道操作可瞬間升高膽道內(nèi)壓，將膽道內(nèi)細(xì)菌“擠入”血循環(huán)。

對于本病例而言，術(shù)前膽汁培養(yǎng)已明確有肺炎克雷伯菌，術(shù)中膽道造影很可能是誘發(fā)菌血癥、進(jìn)而啟動膿毒癥級聯(lián)反應(yīng)的"扳機(jī)事件"。只是膿毒癥的臨床表現(xiàn)延遲到了拔管時(shí)才充分顯現(xiàn)。

因此， 對有膽道感染史或膽汁培養(yǎng)陽性的患者，術(shù)中膽道操作（造影、探查、取石等）應(yīng)被視為菌血癥的高危操作。麻醉醫(yī)生應(yīng)提高警覺，密切追蹤術(shù)中代謝指標(biāo)的變化趨勢，提前與外科團(tuán)隊(duì)溝通可能的預(yù)防策略（如充分引流、術(shù)前抗生素覆蓋等）。

類胰蛋白酶+臨床評分系統(tǒng)的局限性

本病例應(yīng)用了Hopkins等提出的圍術(shù)期即刻超敏反應(yīng)共識評分系統(tǒng)，最終得分為8分（可能超敏反應(yīng)）。這恰好暴露了該評分系統(tǒng)的核心局限：它設(shè)計(jì)的敏感性極高，但特異性有限。評分系統(tǒng)將紅斑和低血壓的組合賦予了12分的高權(quán)重，即便類胰蛋白酶正常也只能抵消4分（得分12-4=8），仍然落入可能區(qū)間。

這就意味著：臨床評分系統(tǒng)本身無法單獨(dú)用于確認(rèn)或排除過敏性休克。它的最大價(jià)值在于提供一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的風(fēng)險(xiǎn)評估框架和科研對照工具，而確診必須依賴類胰蛋白酶+皮膚試驗(yàn)+嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)等多維度客觀評估。

換言之，圍術(shù)期過敏性休克評分系統(tǒng)是篩查工具而非診斷工具。當(dāng)評分提示可能時(shí)，正確的下一步是積極尋求生化+變態(tài)反應(yīng)學(xué)證據(jù)，而不是停用所有可疑藥物并列入過敏史。后者可能導(dǎo)致患者未來手術(shù)中不必要的用藥限制（而本病例中患者確實(shí)在7個(gè)月后再次安全使用了舒更葡糖）。

安全警示

本病例暴露了圍術(shù)期血流動力學(xué)異常鑒別診斷中的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。我們依據(jù)Patel等學(xué)者提出的四層用藥錯誤因果模型框架，對該病例的診斷偏差進(jìn)行分析：

這個(gè)病例給我們的最大啟示，或許不在于膿毒性休克可能偽裝成過敏這一具體結(jié)論，其真正的價(jià)值在于它揭示了臨床認(rèn)知過程的陷阱：

術(shù)前反復(fù)發(fā)作的皮疹（抗生素相關(guān)）創(chuàng)造了該患者容易過敏的先入印象；舒更葡糖推注與血壓驟降之間教科書般的時(shí)序關(guān)聯(lián)進(jìn)一步錨定了這一判斷；而全身紅斑的出現(xiàn)則像最后一片拼圖，讓過敏性休克的診斷成為醫(yī)生的第一反應(yīng)。

原始文獻(xiàn)：

Orihara M, Takazawa T, Nakasone C, Hiroki T, Horiuchi T, Nagumo K, Saito S. Septic shock in the operating room immediately after surgery: a case requiring differentiation from drug-induced anaphylaxis. BMC Anesthesiology. 2026. DOI: 10.1186/s12871-026-04013-5