一例琥珀酰明膠致嚴(yán)重過(guò)敏性休克繼發(fā)急性腦梗死的麻醉警示

16歲男性患者，因鼻竇炎行鼻竇病變切除術(shù)，這是一臺(tái)在任何一個(gè)手術(shù)室都再常規(guī)不過(guò)的擇期手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，氣管插管順利。為了糾正術(shù)前低血容量，麻醉醫(yī)生開(kāi)始輸注4%琥珀酰明膠。僅僅輸注20ml，卻在5分鐘內(nèi)將這臺(tái)常規(guī)手術(shù)拖入了一場(chǎng)長(zhǎng)達(dá)35分鐘的生死搶救。

過(guò)敏性休克、持續(xù)低灌注、心肌損傷、急性腦梗死……這些通常不會(huì)出現(xiàn)在一個(gè)16歲健康少年術(shù)后病程中的診斷，在短短的6天內(nèi)接連浮現(xiàn)。而這一切的起點(diǎn)，正是來(lái)自膠體溶液。

這例來(lái)自麻省總醫(yī)院與吉林大學(xué)第二醫(yī)院的聯(lián)合病例報(bào)告，發(fā)表于2026年Journal of Anesthesia and Translational Medicine。它迫使我們重新審視一個(gè)看似老生常談卻始終未能根除的問(wèn)題：當(dāng)膠體遭遇過(guò)敏，我們是否真正做好了準(zhǔn)備？

病例

患者，男性，16歲，身高180cm，體重86kg，無(wú)過(guò)敏史。因左側(cè)自發(fā)性鼻出血伴鼻塞、噴嚏、流涕及左側(cè)頭痛就診。鼻竇CT提示黏膜增厚，符合鼻竇炎診斷。擬于全麻下行鼻竇病變切除術(shù)。

入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路。全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖+依托咪酯+羅庫(kù)溴銨+舒芬太尼。2分鐘后順利行氣管插管。

11:05，因低血容量開(kāi)始輸注4%琥珀酰明膠血漿代用品（長(zhǎng)源雪安，吉林）。11:10，輸注僅20ml后，患者SpO2驟降至88%，氣道峰壓（PIP）飆升至35cmH2O。

麻醉醫(yī)生迅速做出判斷，懷疑膠體過(guò)敏，立即停止輸注，換用晶體液，經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)給予沙丁胺醇噴霧，并靜脈推注腎上腺素0.1mg。然而，情況并未如預(yù)期逆轉(zhuǎn)。11:13，血壓跌至45/25mmHg，心率升至139bpm，SpO2降至63%。

整個(gè)搶救過(guò)程歷時(shí)35分鐘，累計(jì)使用腎上腺素約2.8mg，輸注晶體液1100ml、5%碳酸氫鈉500ml。患者帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU。

入ICU后的多器官風(fēng)暴

入ICU時(shí)：HR 140bpm，BP 118/72mmHg，SpO2 83%（FiO2 100%）。動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.31，PaCO2 72 mmHg，PaO2 59 mmHg，HCO3- 36.3 mmol/L，BE+7.2mmol/L，乳酸6.7mmol/L，鉀2.4mmol/L。經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰后氧合改善。

然而，持續(xù)乳酸酸中毒及乳酸水平持續(xù)攀升迫使臨床團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）以提供循環(huán)支持。心肌損傷標(biāo)志物顯著升高，降鈣素原（PCT）升至2.983ng/ml。

一天：炎癥風(fēng)暴初現(xiàn)

患者出現(xiàn)高熱（39°C），IL-6高達(dá)979.49pg/ml，PCT驟升至52.46ng/ml。S100蛋白0.1μg/L，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）26.4ng/ml——神經(jīng)損傷的生化預(yù)警信號(hào)已經(jīng)悄然升起。給予甘露醇及抗生素治療，后續(xù)PCT呈下降趨勢(shì)。

術(shù)后第4天，患者成功脫離CRRT、呼吸機(jī)和IABP。

相浮現(xiàn)：腦梗死的臨床與影像學(xué)證據(jù)

術(shù)后第6天，患者自訴閱讀時(shí)識(shí)別某些詞匯困難，穿衣等日常生活活動(dòng)出現(xiàn)障礙。頭顱MRI揭示：左側(cè)小腦半球、左側(cè)額葉及顳枕葉皮層多發(fā)小灶性病變，呈T1/T2稍長(zhǎng)信號(hào)，DWI高信號(hào)，ADC值降低——典型的急性/亞急性缺血性改變。腦低灌注所致急性腦梗死的診斷由此確立。

隨即啟動(dòng)高壓氧治療，并給予依達(dá)拉奉（30mg TID口服）及奧瑞斯坦（4g QD IV）輔助治療。幸運(yùn)的是，術(shù)后第27天復(fù)查頭顱MRI顯示病灶顯著縮小，神經(jīng)功能缺損明顯改善。次日患者出院。

4個(gè)月后隨訪：患者一般狀況良好，無(wú)殘留癥狀。

圖 患者治療前后頭顱MRI對(duì)比（A）左側(cè)小腦半球病灶對(duì)比；（B）左側(cè)額葉病灶對(duì)比

麻案精析的評(píng)述

琥珀酰明膠屬于明膠類(lèi)膠體血漿代用品，其制備過(guò)程通過(guò)對(duì)牛膠原蛋白進(jìn)行琥珀酰化修飾，降低分子量（平均分子量約30 kDa），以降低抗原性并改善膠體滲透壓效應(yīng)。然而，這種化學(xué)修飾并不能完全消除明膠的免疫原性。

明膠引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的免疫學(xué)基礎(chǔ)在于：明膠分子中殘留的α-Gal（半乳糖-α-1,3-半乳糖）表位，以及明膠蛋白本身的直接IgE介導(dǎo)反應(yīng)。值得特別關(guān)注的是，α-Gal致敏與蜱蟲(chóng)叮咬（如美洲鈍眼蜱）密切相關(guān)，且具有顯著的延遲性過(guò)敏特征。而在圍術(shù)期快速輸注的背景下，明膠直接進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，繞過(guò)了口服耐受機(jī)制，IgE介導(dǎo)的即時(shí)型超敏反應(yīng)可在數(shù)分鐘內(nèi)爆發(fā)。本病例中，從輸注開(kāi)始到癥狀出現(xiàn)僅5分鐘，且僅20 ml即觸發(fā)。這一時(shí)間窗和極低劑量正是IgE介導(dǎo)即時(shí)型超敏反應(yīng)的特征性表現(xiàn)。

在全麻狀態(tài)下，過(guò)敏反應(yīng)的早期征象往往被掩蓋或與其他原因混淆。清醒患者可主訴瘙癢、呼吸困難、瀕死感等前驅(qū)癥狀，而全麻患者僅能依賴(lài)客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)，而等到血壓驟降、氣道壓力飆升、氧飽和度崩塌時(shí)，過(guò)敏反應(yīng)往往已進(jìn)展至危重階段。

NAP6（英國(guó)第六次國(guó)家審計(jì)項(xiàng)目）的數(shù)據(jù)顯示，圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的死亡率約3.8%，獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括延遲識(shí)別和腎上腺素給藥劑量不足。本病例中，麻醉團(tuán)隊(duì)在SpO2下降、PIP升高的第一時(shí)間即高度懷疑過(guò)敏反應(yīng)并停止可疑藥物，這一快速?zèng)Q策值得肯定。然而，過(guò)敏反應(yīng)的慣性往往超出預(yù)期：在首次給予腎上腺素0.1 mg后，BP和SpO2仍持續(xù)惡化。這并非治療失敗，而是重度過(guò)敏反應(yīng)中肥大細(xì)胞持續(xù)脫顆粒、大量炎癥介質(zhì)持續(xù)釋放的病理生理慣性使然。

精讀要點(diǎn)：全麻下識(shí)別圍術(shù)期過(guò)敏依賴(lài)三項(xiàng)客觀指標(biāo)——突發(fā)低血壓、不明原因氣道壓力升高、氧飽和度下降。當(dāng)三者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)位列鑒別診斷首位，不應(yīng)等待皮疹等皮膚體征出現(xiàn)后才啟動(dòng)搶救。

本病例最令人警醒的并發(fā)癥是：一位16歲無(wú)腦血管危險(xiǎn)因素的少年，在過(guò)敏性休克后6天，被MRI證實(shí)的多發(fā)性急性腦梗死。這一連鎖反應(yīng)的病理生理機(jī)制是多因素的，我們可將其拆解為三個(gè)層次。

第一層：血流動(dòng)力學(xué)崩塌。過(guò)敏性休克的核心是肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒后釋放的大量血管活性介質(zhì)（組胺、類(lèi)胰蛋白酶、白三烯、前列腺素D2、血小板活化因子等）造成的急性全身性血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性劇增。這一“分布性休克”效應(yīng)直接導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減、回心血量驟降，腦灌注壓隨之崩潰。本病例中，血壓最低降至45/25mmHg——遠(yuǎn)低于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限（通常約50-60mmHg MAP），意味著腦血管已喪失自主調(diào)節(jié)能力，腦血流被動(dòng)依賴(lài)于系統(tǒng)血壓。

第二層：氧供-氧耗失衡。支氣管痙攣和氣道水腫導(dǎo)致嚴(yán)重通氣障礙（PIP高達(dá)39 cmH2O，SpO2最低63%），造成全身性低氧血癥。腦組織在灌注不足和血氧含量下降的雙重打擊下，神經(jīng)元代謝儲(chǔ)備迅速耗竭。更為致命的是，低灌注和低氧血癥之間存在惡性正反饋：腦缺血導(dǎo)致腦水腫，腦水腫又導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)壓升高進(jìn)一步降低腦灌注壓。

第三層：炎癥-凝血系統(tǒng)的協(xié)同打擊。過(guò)敏反應(yīng)釋放的大量炎癥介質(zhì)不僅作用于血管內(nèi)皮，還激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和補(bǔ)體系統(tǒng)。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中內(nèi)皮細(xì)胞活化和微血栓形成是加重組織缺血的獨(dú)立因素。明膠相關(guān)的過(guò)敏反應(yīng)中，這一機(jī)制可能更為突出——明膠-抗明膠免疫復(fù)合物可直接激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，引發(fā)類(lèi)Arthus反應(yīng)樣血管損傷。

精讀要點(diǎn)：過(guò)敏休克通向腦梗死的鏈條是：全身血管擴(kuò)張→腦灌注壓崩塌→低氧血癥疊加→炎癥-凝血系統(tǒng)激活→微循環(huán)障礙→不可逆神經(jīng)元損傷。即使最終血壓恢復(fù)，35分鐘的嚴(yán)重低灌注窗口期已足以在分水嶺區(qū)域留下不可逆的缺血損害。

本病例累計(jì)使用腎上腺素約2.8mg（分次靜脈推注），這是重度過(guò)敏性休克的標(biāo)準(zhǔn)且必要的治療方案。然而，值得深思的是，高劑量腎上腺素在搶救循環(huán)的同時(shí)，其強(qiáng)烈的α1受體激動(dòng)效應(yīng)可能帶來(lái)腦血管的過(guò)度收縮。

在過(guò)敏性休克的低心排狀態(tài)下，高劑量外源性?xún)翰璺影房赡軐?dǎo)致“血管過(guò)度收縮”現(xiàn)象——即在已經(jīng)極度擴(kuò)張的血管床中，腎上腺素選擇性收縮部分血管，導(dǎo)致血流分布異質(zhì)性加劇。某些分水嶺區(qū)域（如大腦前-中動(dòng)脈交界區(qū)、小腦上-前下動(dòng)脈交界區(qū)）可能因此陷入“低灌注+血管收縮”疊加的缺血困境。

本病例MRI顯示的左側(cè)小腦半球、左側(cè)額葉及顳枕葉皮層多發(fā)性小灶——恰好與分水嶺梗死的分布特征高度吻合，提示在腦低灌注整體性損傷的基礎(chǔ)上，可能存在腎上腺素誘發(fā)的局部血管收縮的“最后一擊”效應(yīng)。

然而，必須明確：在過(guò)敏性休克中進(jìn)行性低血壓面前，腎上腺素是無(wú)可替代的一線藥物。上述機(jī)制討論的目的絕不在于質(zhì)疑腎上腺素的必要性，而是提示：在恢復(fù)血壓的同時(shí)，臨床醫(yī)生需要意識(shí)到腦灌注的恢復(fù)可能存在滯后或不均勻現(xiàn)象，這為后續(xù)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)和腦保護(hù)策略提供了理論基礎(chǔ)。

精讀要點(diǎn)：腎上腺素是過(guò)敏性休克無(wú)可替代的搶救藥物，但在極度血管擴(kuò)張-收縮失衡的背景下，分水嶺區(qū)域可能因血流分布異質(zhì)性而成為缺血的盲區(qū)。搶救成功不等于器官灌注完全恢復(fù)。

本病例中，即使給予了1100ml晶體液加500ml碳酸氫鈉，早期液體復(fù)蘇對(duì)血壓的改善仍然有限。這并非復(fù)蘇失敗，而是重度過(guò)敏性休克病理生理的必然體現(xiàn)。

過(guò)敏性休克屬于典型的分布性休克。其問(wèn)題不在于血容量的絕對(duì)不足，而在于血管張力的喪失。組胺通過(guò)激活血管內(nèi)皮H1受體，觸發(fā)一氧化氮（NO）大量合成，導(dǎo)致血管平滑肌不可抗拒性松弛。同時(shí)，白三烯和前列腺素D2進(jìn)一步增加毛細(xì)血管通透性，血漿成分大量滲漏至組織間隙。在這種狀態(tài)下，即使輸入大量液體，大部分晶體液會(huì)迅速滲出至血管外間隙，對(duì)維持有效循環(huán)血量的貢獻(xiàn)有限。

Tacquard等在 Anesthesiology雜志2023年的 的綜述中強(qiáng)調(diào)：圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的液體復(fù)蘇應(yīng)以小劑量聯(lián)合早期血管活性藥物為原則——即初始晶體液500-1000 ml快速輸注后，若血壓無(wú)快速響應(yīng)，不應(yīng)無(wú)限制追加液體，而應(yīng)積極使用腎上腺素維持血管張力。

精讀要點(diǎn)：過(guò)敏性休克不是血容量不足而是血管張力喪失。液體復(fù)蘇是配角，腎上腺素是主角。過(guò)量液體不僅無(wú)效，反而可能加重組織水腫（包括腦水腫）。

本病例中，心肌損傷標(biāo)志物顯著升高，需IABP支持循環(huán)，提示心肌損傷的嚴(yán)重程度不亞于腦損傷。這一現(xiàn)象的本質(zhì)可用Kounis綜合征（過(guò)敏性心絞痛/心肌梗死）來(lái)解釋?zhuān)哼^(guò)敏反應(yīng)釋放的炎癥介質(zhì)（組胺、白三烯、類(lèi)胰蛋白酶）可直接誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，同時(shí)全身性低血壓降低冠脈灌注壓，兩者疊加導(dǎo)致心肌氧供-氧耗嚴(yán)重失衡。

此外，持續(xù)輸注的外源性腎上腺素和機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下釋放的內(nèi)源性?xún)翰璺影饭餐斐尚募翰璺影愤^(guò)載，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞鈣超載、氧化應(yīng)激和微小心肌壞死。這解釋了為何患者需要IABP輔助循環(huán)：過(guò)敏性心肌頓抑合并兒茶酚胺性心肌損傷。

精讀要點(diǎn)：嚴(yán)重圍術(shù)期過(guò)敏可同時(shí)造成過(guò)敏性心肌損傷和兒茶酚胺性心肌損傷，兩者的疊加效應(yīng)在臨床上可能被低估。術(shù)后心肌標(biāo)志物監(jiān)測(cè)應(yīng)作為嚴(yán)重過(guò)敏事件后常規(guī)隨訪的一部分。

本病例的一個(gè)明確不足是：事件發(fā)生后8小時(shí)內(nèi)未測(cè)定血清類(lèi)胰蛋白酶（tryptase）。作為肥大細(xì)胞脫顆粒最特異的標(biāo)志物，類(lèi)胰蛋白酶在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后15分鐘至3小時(shí)達(dá)到峰值，半衰期約2小時(shí)。英國(guó)NAP6和歐美各指南均將“事件發(fā)生后1-4小時(shí)血清類(lèi)胰蛋白酶顯著升高”作為確認(rèn)圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的核心實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。

本病例中，診斷主要依賴(lài)臨床表現(xiàn)（心血管+呼吸+皮膚三聯(lián)征）、與琥珀酰明膠輸注的明確時(shí)間關(guān)聯(lián)性，以及術(shù)后系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)（高熱、IL-6和PCT急劇升高）的支持。雖然這些證據(jù)綜合起來(lái)足以確立高度疑似圍術(shù)期過(guò)敏性休克的臨床診斷，但類(lèi)胰蛋白酶的缺失使得這一診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別的實(shí)驗(yàn)室背書(shū)。這也提醒我們：在圍術(shù)期疑似過(guò)敏事件發(fā)生后，及時(shí)采集血液標(biāo)本（事件發(fā)生后1小時(shí)、4小時(shí)及24小時(shí)基線）是每位麻醉醫(yī)生都應(yīng)養(yǎng)成的職業(yè)習(xí)慣。

精讀要點(diǎn)：血清類(lèi)胰蛋白酶是圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。事件發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)、4小時(shí)和24小時(shí)基線的三時(shí)間點(diǎn)采樣是最佳實(shí)踐。錯(cuò)過(guò)這個(gè)窗口，診斷將永遠(yuǎn)停留在臨床推測(cè)層面。

琥珀酰明膠是麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床指征合理選擇并正確使用的藥物，但本次事件的全鏈條仍然暴露出多個(gè)層面的系統(tǒng)性問(wèn)題。我們借鑒Patel四層模型的分析框架（Br J Anaesth 2023;130:e435-40），構(gòu)建適用于圍術(shù)期藥物過(guò)敏反應(yīng)的系統(tǒng)安全分析：

這個(gè)病例促使我們反思一個(gè)更深層的問(wèn)題：圍術(shù)期膠體溶液的“收益-風(fēng)險(xiǎn)”天平是否正在傾斜？在越來(lái)越多的證據(jù)面前，例如NAP6數(shù)據(jù)顯示膠體是圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)中占比最高的單一藥物類(lèi)別之一（約4%），而晶體液在大多數(shù)臨床場(chǎng)景下可以達(dá)到等效的容量復(fù)蘇效果，我們是否仍然需要對(duì)每一位低血容量患者常規(guī)啟動(dòng)膠體輸注？

琥珀酰明膠在日本、歐洲等地的使用仍在繼續(xù)，但在美國(guó)和英國(guó)，其市場(chǎng)份額已因過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)而大幅縮減。Farooque等（2019）對(duì)靜脈明膠溶液過(guò)敏反應(yīng)的病例系列分析明確指出：明膠過(guò)敏反應(yīng)常表現(xiàn)為重度甚至致死性。而Molina-Molina等（2020）報(bào)告的尸檢證實(shí)的致死性明膠過(guò)敏性休克案例，更令人不寒而栗。

在一個(gè)晶體液和血管活性藥物足以應(yīng)對(duì)絕大多數(shù)圍術(shù)期容量管理需求的時(shí)代，是否值得為一個(gè)可能更快更持久的膠體滲透壓效應(yīng)，承擔(dān)一個(gè)概率雖低但一旦發(fā)生就可能不可逆轉(zhuǎn)的過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)？

原始文獻(xiàn)：

Li M, Han Y, Wang J. Acute cerebral infarction caused by severe anaphylactic shock: A case report. Journal of Anesthesia and Translational Medicine. 2026;5:1-4. DOI: 10.1016/j.jatmed.2026.03.001

• Farooque S, Kenny M, Marshall SD. Anaphylaxis to intravenous gelatin-based solutions: a case series examining clinical features and severity. Anaesthesia. 2019;74(2):174-179.

• Tacquard C, Iba T, Levy JH. Perioperative anaphylaxis. Anesthesiology. 2023;138(1):100-110. 、Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth. 2018;121(1):159-171.

• Serrier J, Khoy K, Ollivier Y, et al. Recurrent anaphylaxis to a gelatin-based colloid plasma substitute and to cetuximab following sensitisation to galactose-alpha-1,3-galactose. Br J Anaesth. 2021;126(6):e200-e202.

• Brown SG. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(2):371-376.