打破污名：精神科與神經外科，該聯手了

在運動障礙領域，功能神經外科已經走過了漫長的道路。從19世紀末皮層定位理論的萌芽，到立體定向技術的成熟，再到腦深部電刺激（DBS）和磁共振引導聚焦超聲（FUS）的廣泛應用，數十萬患者從中受益。在倫敦大學學院醫院，過去25年間超過3000例立體定向手術中，沒有一例與手術直接相關的死亡。帕金森病、特發性震顫——這些曾經讓患者束手無策的疾病，如今有了安全、精準的手術選擇。

然而，在精神疾病領域，景象截然不同。

對于強迫癥、難治性抑郁等疾病，功能神經外科同樣有證據支持其療效。但轉診率卻低得驚人——與這些疾病帶來的巨大負擔相比，接受神經外科評估的患者數量少得不成比例。這中間，究竟出了什么問題？

歷史的陰影：一個繞不開的過去

要理解今天的困境，必須回到那個讓精神外科蒙上污名的時代。

1888年，瑞士精神病學家Gottlieb Burckhardt完成了最早的精神外科手術。但真正讓這一領域臭名昭著的，是幾十年后由Egas Moniz提出、Walter Freeman推廣的前額葉白質切除術。這兩位都不是經過系統培訓的神經外科醫生。他們的手術解剖定位不精確、破壞范圍廣泛，帶來了嚴重的副作用和殘疾。

那個時代，人們對精神疾病的生物學基礎了解甚少。手術帶來的傷害，讓“精神外科”這個詞在公眾和醫學界心中烙下了深深的恐懼和厭惡。這種歷史負擔，至今仍在影響著臨床決策。

現代技術已今非昔比

但今天的立體定向功能神經外科，與當年的前額葉白質切除術已是天壤之別。

現代技術建立在三個核心支柱之上：立體定向精準定位、磁共振成像引導和可調控或微創的治療方式。

目前可用于精神障礙的四種主流立體定向技術各有利弊。射頻毀損是歷史最悠久、證據最充分的方法之一，通過可控的組織凝固實現靶點毀損，效果即刻可見。伽瑪刀則無需開顱，通過聚焦伽馬射線進行毀損，但效果延遲且個體差異較大。腦深部電刺激的優勢在于可逆、可調，但需要植入硬件、長期維護，面臨感染和器械故障的風險，且費用高昂。

聚焦超聲是近年來興起的技術，無需開顱、可在局麻下完成，實時溫度監測，便于設計盲法試驗，但約三分之一的顱骨無法穿透，且在符合條件的患者中仍有約四分之一無法形成有效毀損。

重要的是，現代立體定向毀損術在精神科靶點上并未出現歷史上運動障礙毀損手術那樣的并發癥率。一項2026年發表的系統綜述和Meta分析比較了精神障礙立體定向毀損術與神經腫瘤、神經血管和癲癇手術的神經心理學副作用，發現風險相當。這意味著，對立體定向毀損安全性的擔憂，可能已經過時了，甚至成為阻礙其在精神科更廣泛應用的不合理屏障。

證據——強迫癥最成熟，抑郁也有希望

在精神疾病中，功能神經外科證據最充分的適應癥是強迫癥。

大約三分之二接受立體定向前囊切開術或前扣帶回切開術的患者獲得有臨床意義的改善。伽瑪刀囊切開術有隨機對照試驗證據支持，腦深部電刺激也有多項隨機對照試驗證實其能顯著降低耶魯-布朗強迫量表評分。

一項直接比較腹側內囊前肢和丘腦底核前內側兩個靶點的研究發現，兩者都能帶來大幅癥狀改善，但各有側重——丘腦底核刺激改善認知靈活性，腹側內囊前肢刺激對情緒的正面影響更強。

難治性抑郁的證據相對有限，但同樣令人鼓舞。一項系統綜述顯示，超過半數的患者對手術有反應，多達三分之一達到癥狀緩解。神經認知和人格測試在隨訪中未顯示顯著負面影響。腦深部電刺激在胼胝體下扣帶回、腹側囊/腹側紋狀體和內側前腦束等靶點的研究也有積極信號，但安慰劑對照試驗結果尚不一致，凸顯了這一領域的復雜性和研究難度。

為什么轉診這么少？

面對如此證據，為何轉診率依然低得令人不安？

作者們指出了幾個關鍵原因。

其一，歷史的幽靈。現代精神外科仍然被等同于歷史上臭名昭著的前額葉白質切除術，這種關聯性至今未能被有效打破。其二，認知的鴻溝。很多精神科醫生對現代立體定向技術的了解有限，不清楚其安全性和適應癥。其三，學科的隔閡。精神科和神經外科在培訓和臨床服務上長期分離，缺乏常規的交流與協作機制。其四，倫理的顧慮。對于在脆弱人群中使用侵入性干預，臨床醫生天然持謹慎態度。

這些顧慮都可以理解。但它們共同導致了一個令人不安的現實：那些被嚴重難治性精神疾病折磨多年的患者，可能從未被告知過還有手術這扇門可以推開。

對于其他神經系統疾病，當標準治療失敗時，轉診進行手術評估往往是常規路徑——即使那些手術比立體定向功能神經外科創傷更大、風險更高。

作者們認為，在精神疾病領域，當患者生活質量嚴重受損、痛苦顯著且有自傷或自殺風險、所有其他治療均已失敗時，同樣應該考慮這樣的評估路徑。

一個重要的區分：DBS與毀損，并非優劣之分

很多人直覺上認為，腦深部電刺激“可逆、可調”，因此優于“永久性”的毀損術。但作者們提醒，這種看法可能過于簡單。

腦深部電刺激雖然可調，但成本高昂，需要植入硬件、長期維護和專業人員持續程控。若設備感染需取出或發生故障，可能導致嚴重癥狀反彈。而現代立體定向毀損術在精神科靶點上并未出現歷史運動障礙手術那樣嚴重的并發癥。植入效應、延遲性臨床反應和安慰劑效應等因素也使腦深部電刺激的試驗結果解讀更加復雜。

目前的證據尚不足以判斷哪種方法更優——兩種方法各有優缺點，都值得進一步研究。英國國家醫療服務體系在嚴格的治理框架下提供立體定向毀損術，而腦深部電刺激仍主要限于研究環境。

臨床啟示：等待太久，也是傷害

作者們提出了一個發人深省的觀點：

神經外科應在所有其他既定治療無效后考慮，但不應不必要地延遲。如果一個患者在嚴重疾病中煎熬了十年甚至更久才從手術中獲益，那么等待本身就意味著喪失的人生機會。

當前，關于精神障礙神經外科治療的現代指南、培訓和轉診路徑亟需建立。對于強迫癥，證據已足夠充分，不考慮轉診神經外科本身可能就是一種傷害。對于抑郁癥，證據雖不夠堅實，但已足夠有前景，患者應有機會接受專業評估并參與研究性試驗。

現代立體定向神經外科并非萬能，它僅適用于一小部分最嚴重的、對一切治療都無效的患者。但對這一小部分人來說，它可能改變一生。

作者們在文章結尾呼吁：精神科醫生和神經外科醫生需要更緊密地合作，在多學科評估、倫理監督和長期隨訪的框架下共同工作。

從歷史上看，精神病學與功能神經外科的結合曾因一次嚴重的彎路而被割裂。如今，技術早已迭代，認識也已深化。或許，是時候重拾這條路徑了——不是因為過往的榮耀，而是因為眼下那些無路可走的患者，值得擁有這個被重新審視過的選擇。

參考文獻

Zrinzo L, Huys Q, Howard R, et al. Cutting through stigma: psychiatry and neurosurgery working together.British Journal of Psychiatry. 2026;1-4.

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