夜間查房，在床率僅2.6%！一醫(yī)院騙保被曝光

2026年5月，成都市醫(yī)保局聯(lián)合多部門(mén)通報(bào)了一起欺詐騙保案，崇州一家民營(yíng)醫(yī)院存在偽造彩超報(bào)告、虛構(gòu)病情騙取醫(yī)保基金等欺詐騙保等嚴(yán)重違法違規(guī)行為，被依法解除該院醫(yī)保協(xié)議。而在夜間突擊檢查中，該院患者在床率僅為2.63%，讓人瞠目。

通報(bào)顯示，前期，崇州市醫(yī)保局收到舉報(bào)，反映該醫(yī)院偽造彩超影像報(bào)告，虛構(gòu)病情騙取醫(yī)保基金。崇州市醫(yī)保局全面調(diào)取醫(yī)院2023年以來(lái)相關(guān)患者的病歷、診療資料等進(jìn)行核查。

經(jīng)查實(shí)，該醫(yī)院存在多項(xiàng)違法違規(guī)行為：一是偽造彩超報(bào)告，通過(guò)在參保群眾的彩超報(bào)告中出具虛構(gòu)病情診斷意見(jiàn)，騙取醫(yī)保基金；二是違反“七吻合”，住院病歷醫(yī)囑、病程記錄、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療記錄、票據(jù)、結(jié)算清單等資料與實(shí)際使用情況不符。

三是違規(guī)診斷升級(jí)，將輔助檢查并不支持的診斷添加到出院診斷中，企圖高套DRG付費(fèi)病組編碼，套取醫(yī)保基金；四是違規(guī)低標(biāo)入院，將實(shí)際病情未達(dá)到入院標(biāo)準(zhǔn)的患者，違規(guī)收治入院；五是住院患者在床率不達(dá)標(biāo)，夜間突擊檢查在床率僅為2.63%。

2026年5月，崇州市醫(yī)保局因該醫(yī)院存在欺詐騙保等嚴(yán)重違法違規(guī)行為，依法解除該院醫(yī)保協(xié)議，并給予行政罰款、暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、追回違規(guī)資金、支付違約金、相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保支付資格記11分等醫(yī)保處理，并依法依規(guī)移送相關(guān)部門(mén)。

在這起通報(bào)案例中，又一個(gè)數(shù)據(jù)令人瞠目——夜間突擊檢查中，該院住院患者在床率僅為2.63%，而這起案件其實(shí)也只是“掛床住院”騙保亂象的冰山一角。

“在床率”頑疾：一批醫(yī)院被查處

近年來(lái)，各地醫(yī)保部門(mén)通過(guò)夜間突擊檢查，揪出了一大批“在床率”嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2021年7月，婁底市醫(yī)療保障局深入10個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)展夜間突擊查房專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。經(jīng)查，被檢的10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記住院人數(shù)584人，查房不在床人數(shù)230人，在床率60.6%，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不同程度存在管理不規(guī)范等問(wèn)題。

2025年11月30日，重慶市涪陵區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)重慶一家肛腸醫(yī)院住院病人在院情況開(kāi)展夜查，該單位全院患者25人，在床患者19人，在院率76%，違反住院病人在院率不低于80%的規(guī)定。該院部分職工住院期間同時(shí)上班，除治療時(shí)間外未以病人身份在院，住院費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，涉及24人次。最終，該院被處以罰款695,398.97元；責(zé)令暫停康復(fù)科6個(gè)月涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

2025年4月2日晚，新余市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心對(duì)分宜縣2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展夜查行動(dòng)，發(fā)現(xiàn)兩家醫(yī)院均存在住院病人不在床的情況。4月6日晚，分宜縣醫(yī)療保障局也對(duì)當(dāng)?shù)?家醫(yī)院進(jìn)行夜查，發(fā)現(xiàn)仍存在住院病人不在床的情況。最終，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局給予幾家機(jī)構(gòu)相應(yīng)處罰。

國(guó)家重拳打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保亂象

面對(duì)“掛床住院”“虛假住院”等騙保亂象，國(guó)家層面已構(gòu)建起日趨嚴(yán)密的監(jiān)管體系。

2026年4月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動(dòng)計(jì)劃（2026年—2030年）》，提出到2030年基本建成全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。“十五五”期間將實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。

而針對(duì)“掛床住院”行為，立法層面一直都有嚴(yán)格規(guī)定。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）明確將掛床住院納入違規(guī)范疇。2025年公布的《醫(yī)保基金監(jiān)管條例實(shí)施細(xì)則（草案）》進(jìn)一步細(xì)化了掛床住院的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并引入信用管理、分類(lèi)處罰等新型監(jiān)管機(jī)制。2026年正式發(fā)布的《細(xì)則》更是明確將掛床騙保等10類(lèi)典型違規(guī)行為列入認(rèn)定與處置范圍。

監(jiān)管行動(dòng)層面，國(guó)家醫(yī)保局2026年繼續(xù)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治。年度飛行檢查重點(diǎn)聚焦住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查問(wèn)題線索集中的地區(qū)與機(jī)構(gòu)。年度飛檢、專(zhuān)項(xiàng)飛檢與“點(diǎn)穴式”飛檢相結(jié)合，“明察”與“暗訪”相結(jié)合。

值得一提的是，在技術(shù)手段層面，如今醫(yī)保部門(mén)越來(lái)越來(lái)普及“大數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地核查”的立體化監(jiān)管模式。智能監(jiān)管模型、藥品追溯碼、AI查房等新技術(shù)全面落地。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，住院率異常、在床率畸低等問(wèn)題更容易被精準(zhǔn)鎖定。

懲處力度也在加強(qiáng)。對(duì)涉及欺詐騙保的機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決解除或中止醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，嚴(yán)格按規(guī)定限期不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)。對(duì)相關(guān)人員予以醫(yī)保支付資格記分處理。情節(jié)嚴(yán)重者，移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任

來(lái)源丨看醫(yī)界

版權(quán)歸原作者所有，如有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們

點(diǎn)擊下方名片，關(guān)注我