準(zhǔn)駕車型不符≠無證駕駛！保險(xiǎn)公司拒賠無效

案情簡(jiǎn)介

2023年3月，A公司為員工在某保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，合同約定雇員在上下班途中遭遇意外身故的，保險(xiǎn)賠償限額為20萬元，保險(xiǎn)有效期至2024年3月。2023年9月，A公司員工杜某駕駛摩托車下班途中，與一輛貨車發(fā)生交通事故致當(dāng)場(chǎng)身亡。經(jīng)交警部門核查認(rèn)定，貨車司機(jī)駕駛不規(guī)范是事故主要成因，承擔(dān)主要責(zé)任；杜某存在駕駛車型與駕駛證準(zhǔn)駕車型不符的違法行為，承擔(dān)事故次要責(zé)任。

事后，平邑縣人社局依法確認(rèn)杜某本次下班途中遭遇的事故屬于工傷范疇。A公司按照標(biāo)準(zhǔn)向杜某家屬賠付34萬元，并依法取得案涉保險(xiǎn)的索賠權(quán)利。隨后，A公司向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠20萬元保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司作出拒賠決定，理由為杜某事故時(shí)存在準(zhǔn)駕車型不符行為，屬于保險(xiǎn)合同免責(zé)條款中約定的“無證駕駛”情形，依據(jù)合同約定，公司無需承擔(dān)賠付責(zé)任。雙方協(xié)商未果，A公司遂向法院提起訴訟。

法院審理

法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：案涉免責(zé)條款是否有效、準(zhǔn)駕車型不符是否等同于無證駕駛、工傷認(rèn)定結(jié)果是否影響保險(xiǎn)賠付。

1. 保險(xiǎn)公司未盡提示說明義務(wù)，免責(zé)條款不生效。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條及相關(guān)司法解釋，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)格式合同中的免責(zé)條款，必須履行提示+明確說明雙重法定義務(wù)，該義務(wù)不因投保方是企業(yè)商事主體而減免。本案中，保險(xiǎn)公司僅對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行字體加粗處理，既無法證明已向A公司完整交付保險(xiǎn)條款文本，也無證據(jù)證明已對(duì)“無證駕駛”的具體內(nèi)涵、將“準(zhǔn)駕不符”納入免責(zé)范疇的后果，向投保人作出通俗易懂的解釋說明。因保險(xiǎn)公司未完成法定舉證責(zé)任，案涉免責(zé)條款對(duì)A公司不產(chǎn)生法律約束力。

2. 準(zhǔn)駕不符與無證駕駛存在本質(zhì)法律區(qū)別。

從法律定義和文義解釋來看，法定的“無證駕駛”，僅針對(duì)駕駛?cè)宋慈〉煤戏{駛資質(zhì)、駕駛證被吊銷或暫扣三類情形。而準(zhǔn)駕車型不符，是駕駛?cè)顺钟姓鎸?shí)、合法、有效的駕駛證，僅駕駛車輛超出了駕駛證核定的準(zhǔn)駕范圍。兩種行為的違法性質(zhì)、社會(huì)危害程度、行政處罰后果完全不同。保險(xiǎn)公司單方面擴(kuò)大法律條文釋義，將準(zhǔn)駕不符歸為無證駕駛，違背保險(xiǎn)法的誠信原則與公平原則，法院依法不予認(rèn)可。

3. 工傷賠付事實(shí)成立，保險(xiǎn)理賠責(zé)任不可免除。

雇主責(zé)任險(xiǎn)的設(shè)立初衷，就是為企業(yè)轉(zhuǎn)嫁雇員工傷產(chǎn)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)。本案中，杜某的事故已被認(rèn)定為工傷，且用人單位A公司已足額向家屬履行賠償義務(wù)，完全符合雇主責(zé)任險(xiǎn)的賠付前置條件。同時(shí)，本次事故的主要過錯(cuò)方為貨車司機(jī)，杜某準(zhǔn)駕不符僅為次要過錯(cuò)，該過錯(cuò)不影響工傷事實(shí)成立，也不能阻斷保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)賠付責(zé)任。保險(xiǎn)公司以法律關(guān)系差異為由拒賠，無事實(shí)和法律依據(jù)。

最終法院判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金20萬元，保險(xiǎn)公司不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法官說法

本案是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大免責(zé)范圍、濫用“無證駕駛”免責(zé)條款拒賠的典型案件，該案對(duì)于厘清保險(xiǎn)理賠邊界、規(guī)范保險(xiǎn)公司格式條款適用、保障企業(yè)及勞動(dòng)者合法權(quán)益具有指引意義。

第一，保險(xiǎn)免責(zé)條款生效嚴(yán)苛法定，保險(xiǎn)人提示說明義務(wù)不可豁免。保險(xiǎn)合同屬于典型格式合同，免責(zé)條款直接免除保險(xiǎn)公司核心賠付義務(wù)、加重投保人責(zé)任、限制投保人主要權(quán)利，法律對(duì)此設(shè)置了極高生效門檻。司法實(shí)踐中，僅字體加粗、高亮標(biāo)注，不能等同于有效提示和明確說明。保險(xiǎn)公司不僅要通過醒目方式提示免責(zé)內(nèi)容，還必須對(duì)條款中的專業(yè)概念、模糊表述、適用邊界以及免責(zé)后果，向投保人作出具體、明確、常人能夠理解的解釋，并留存相應(yīng)交付記錄、講解記錄、確認(rèn)憑證。

第二，法律概念適用嚴(yán)守法定本義，禁止保險(xiǎn)公司單方擴(kuò)張解釋免責(zé)情形。“無證駕駛”是《道路交通安全法》明確界定的法定違法情形，適用范圍清晰、邊界固定，特指駕駛?cè)藷o駕駛資格、駕駛證被吊銷、駕駛證被暫扣三種完全喪失駕駛權(quán)限的情形。而準(zhǔn)駕車型不符屬于“有證但駕不符”，駕駛?cè)艘淹ㄟ^法定考試、取得合法有效的駕駛資質(zhì)，僅存在駕駛車型超出核定范圍的行政違法行為，與完全無駕駛資質(zhì)的無證駕駛，在違法層級(jí)、危險(xiǎn)程度、處罰標(biāo)準(zhǔn)、主觀過錯(cuò)上均存在本質(zhì)差異。保險(xiǎn)公司為減輕自身賠付責(zé)任，擴(kuò)大法定術(shù)語釋義，屬于單方作出不利于投保人的擴(kuò)張解釋，嚴(yán)重違背保險(xiǎn)活動(dòng)最大誠信原則和公平原則，司法中一律不予支持。

第三，工傷行政認(rèn)定具有法定效力，雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠與過錯(cuò)比例區(qū)分評(píng)價(jià)。雇主責(zé)任險(xiǎn)的核心功能是分擔(dān)用人單位用工風(fēng)險(xiǎn)、填補(bǔ)企業(yè)工傷賠償損失，只要職工傷害經(jīng)法定程序認(rèn)定為工傷、用人單位已實(shí)際承擔(dān)賠償責(zé)任，即成就保險(xiǎn)賠付基本條件。交通事故中的主次責(zé)任劃分、雇員輕微交通違法行為，不當(dāng)然阻卻工傷認(rèn)定及保險(xiǎn)理賠。本案中事故主要責(zé)任歸于第三方車輛駕駛?cè)耍瑔T工準(zhǔn)駕不符僅為次要、輕微過錯(cuò)，該過錯(cuò)不足以否定工傷事實(shí)，更不能成為保險(xiǎn)公司免除全部保險(xiǎn)責(zé)任的理由。

法條鏈接

《中華人民共和國民法典》第四百九十六條 【格式條款】格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條　訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

供稿： 張世剛 王子佩 來源：平 邑法院 編輯：馬聰聰